Лікарняні по-новому: як ПФУ контролюватиме видачу, перевірку та повернення коштів

1. Підстава для виплат: що стане ключовим документом
2. Хто перевірятиме обґрунтованість лікарняних
3. Відповідальність лікарів за необґрунтовані медичні висновки
4. Як діятиме механізм компенсацій і оскарження
5. Право регресу: лікар заплатить власним коштом
6. Паперові лікарняні повертаються – тимчасово
7. Що це означає на практиці

Верховна Рада ухвалила зміни до Закону України від 23.09.1999 №1105-XIV «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» (далі – Закон №1105), якими уточнено правила оформлення листків непрацездатності, порядок їх перевірки та відповідальність медичних закладів і лікарів. Закон має на меті посилити контроль за виплатами за лікарняними та зменшити кількість необґрунтованих медичних висновків.

Підстава для виплат: що стане ключовим документом

Підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, вагітності та пологах є листок непрацездатності, сформований на основі медичного висновку про тимчасову непрацездатність.

Порядок видачі, продовження та обліку таких листків визначатиме Міністерство охорони здоров’я (далі – МОЗ), погоджуючи його з Пенсійним фондом України (далі – ПФУ).

Хто перевірятиме обґрунтованість лікарняних

Перевірки листків непрацездатності проводитимуть територіальні органи ПФУ. Але внесено зміни в статтю 27 Закону №1105 і тепер контролери ПФУ зможуть:

1. перевіряти обґрунтованість видачі та продовження листків непрацездатності;
2. у разі потреби – залучати уповноважених лікарів, затверджених рішенням правління ПФУ, для оцінки правильності медичних висновків.

Порядок перевірок і визначення статусу «уповноваженого лікаря» має затвердити Кабінет Міністрів України. Отже, перевіряти законність виданого лікарняного зможуть лише спеціально уповноважені лікарі, які мають необхідну кваліфікацію та відповідний досвід. Вибір таких лікарів відбуватиметься автоматично через електронну систему охорони здоров’я, без будь-якого ручного втручання. Це так званий екстериторіальний принцип, коли перевірку може здійснювати фахівець з будь-якого регіону, не маючи доступу до персональних даних пацієнта.

Такий механізм покликаний зменшити ризики корупції та забезпечити реальну незалежність перевірок.

Відповідальність лікарів за необґрунтовані медичні висновки

У законі прописано персональну відповідальність лікарів за формування необґрунтованих медичних висновків про тимчасову непрацездатність.

Якщо перевірка встановить, що лікарняний видано без достатніх підстав, – відповідальність несе заклад охорони здоров’я або ФОП-медик, який його видав. У цьому випадку ПФУ зможе вимагати від медзакладу виправити порушення або повернути неправомірно отримані кошти. Таким чином, функції перевірки й контролю, зосереджуються в одній структурі – ПФУ.

Якщо ПФУ після перевірки встановить, що лікарняний видано без належних підстав, він у такому випадку:

1. повідомляє протягом 5 днів про порушення медзаклад або лікаря;
2. може зупинити фінансування страхових виплат;
3. вимагає компенсацію неправомірно виплачених сум.

Медзаклад або лікар мають 10 днів, щоб або компенсувати суму, або оскаржити вимогу до ПФУ.

Скарга подається письмово з аргументами й доказами, що необґрунтованість висновку сталася не з вини лікаря.

Як діятиме механізм компенсацій і оскарження

Процедура передбачає кілька ключових етапів:

1. ПФУ встановлює порушення – необґрунтований медичний висновок.
2. Надсилає вимогу закладу охорони здоров’я чи лікарю-ФОП компенсувати суму неправомірної виплати.
3. Заклад має 10 днів, щоб:
4. сплатити суму компенсації, або
5. подати скаргу.
6. Розгляд скарги триває до 30 днів, і може бути продовжений ще на 15. Якщо рішення не надсилається вчасно – скарга автоматично вважається задоволеною.
7. Якщо скаргу відхилено, – заклад чи лікар мають сплатити компенсацію протягом 10 днів або звернутися до суду.

Крім того, відповідно до п. 5 ст. 28 закону ПФУ зможе нараховувати пеню – 0,1% за кожен день прострочення після закінчення встановленого строку.

Вимога ПФУ про компенсацію має статус виконавчого документа, що дозволяє її примусово стягувати через виконавчу службу.

Право регресу: лікар заплатить власним коштом

Заклади охорони здоров’я або ФОП-медики, які змушені компенсувати виплати, отримують право регресу – тобто можуть стягнути суму з лікаря, який зробив необґрунтований висновок.

Розмір відшкодування визначає сам заклад, але не більше сплаченої суми компенсації.

Це означає, що кожен лікар персонально відповідатиме фінансово за помилку при оформленні лікарняного, якщо вона призвела до неправомірних виплат із фонду.

Паперові лікарняні повертаються – тимчасово

У Прикінцевих положеннях з’явився важливий пункт:

МОЗ за погодженням з ПФУ визначить порядок видачі листків непрацездатності у паперовій формі.

Нагадаємо, що наразі дозволено видавати паперові лікарняні листи, а Перелік дозволених випадків затверджено наказом МОЗ від 01.06.2021 №1066 «Деякі питання формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність».

Такі листки є підставою для нарахування допомоги по тимчасовій непрацездатності та по вагітності й пологах.

Змінами передбачено особливий порядок для:

1. сумісників – у таких випадках використовується засвідчена копія лікарняного;
2. ФОПів і самозайнятих осіб – копію засвідчує заклад, який її видав.

Ця норма тимчасова: вона діятиме до трьох місяців після завершення або скасування воєнного стану

Тобто паперові лікарняні повертаються лише як альтернатива в умовах воєнного часу.

Що це означає на практиці

Для роботодавців:

1. отримання лікарняних стане більш контрольованим, зменшиться кількість сумнівних або подвійних виплат;
2. проте процес може ускладнитись через перевірки й можливі затримки виплат, якщо виникне спір між лікарем і ПФУ.

Для медзакладів і лікарів, в тому числі ФОП-медиків:

1. зростає рівень відповідальності – як адміністративної, так і фінансової;
2. важливо фіксувати кожне рішення медично обґрунтовано й документально підтверджено.

Для працівників:

1. право на допомогу не змінюється, але строки виплат можуть подовжуватись у разі перевірок або спірних випадків.

Нові норми суттєво посилюють фінансову дисципліну в системі соціального страхування.

ПФУ отримує реальні інструменти контролю – від перевірок до примусового стягнення коштів, а медична система – чіткі правила і персональну відповідальність.

Водночас закон зберігає баланс: дає можливість оскаржувати рішення, зупиняти нарахування пені, і навіть автоматично визнавати скаргу задоволеною, якщо ПФУ не встигає розглянути її вчасно.

Це ще один крок до єдиної, прозорої моделі електронного обігу лікарняних, яка має забезпечити справедливість як для застрахованих осіб, так і для держави.

Джерело: 7eminar

Втомилися щоразу згадувати, як рахувати лікарняні чи декретні? Спробуйте Калькулятор середня зарплата – лікарняні, який сам підбере розрахунковий період і врахує страховий стаж. Просто введіть дані – і одразу отримаєте готовий результат із можливістю зберегти або роздрукувати

Читайте більше:

Нова форма заяв-розрахунків для лікарняних: новий Порядок від ПФУ

Помилки в розрахунку лікарняних та декретних: алгоритм виправлення

Заява-розрахунок і Повідомлення про виплату лікарняних: Постанова вже чинна!

Діють зміни в розрахунку лікарняних / декретних: як застосовувати нові правила за Порядком №1266

Відео на тему:

Е-кабінет страхувальника на порталі ПФУ

Як змінити страхувальника в сформованому лікарняному: апгрейд від ПФУ

Лікарняні в ПФУ: заява-розрахунок, коригування у разі переплати/недоплати, повідомлення про виплату

Мінікурси на тему:

Лікарняний під час відпустки: інструкція для бухгалтера

Завищили лікарняні? Готуйте пояснення і повертайте кошти ПФУ

Перехідні лікарняні та відпускні: як виконати вимогу ЄСВ з мінзарплати

(Не) поважні причини: як розрахувати лікарняні / декретні + ексклюзивний лист ПФУ

🎂Святкуємо 7EMINAR DAY разом! Даруємо найвигідніші ціни року та сюрпризи – лише раз на рік, не пропустіть!