Відмова в призначенні лікарняних: підстави та оформлення

1. (Не) ігнорування лікарняного
2. Вичерпний перелік
3. Немає втрати заробітку
4. Рішення про відмову
5. Повідомлення працівнику
6. Висновки

(Не) ігнорування лікарняного

Нагадуємо, що право на страхові виплати за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності мають застраховані особи. Це право виникає з настанням страхового випадку в період роботи (включаючи час випробування та день звільнення), зайняття підприємницькою та іншою діяльністю (ч. 1 ст. 12 Закону України від 23.09.1999 №1105-ХІV «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування»; далі – Закон №1105).

Тобто якщо страховий випадок стався під час перебування працівника у трудових відносинах і в кабінеті страхувальника з’явився електронний лікарняний або працівник подав його у паперовій формі, роботодавцю не слід ігнорувати його. Натомість спершу необхідно перевірити, чи має працівник право на отримання допомоги за цим листком непрацездатності. Адже у деяких випадках таке право може бути відсутнім.

Приміром, на період, коли працівник не виходив на роботу внаслідок ведення воєнних дій та пов’язаних з ними обставин і за нього роботодавець не сплачував ЄСВ, він втрачає статус «застрахованої особи» та у випадку хвороби в цей період не набуває права на допомогу по тимчасовій непрацездатності (лист ПФУ від 30.03.2023 №12195-15368/У-03/8-2800/23).

Вичерпний перелік

У ст. 16 Закону №1105 наведено вичерпний перелік підстав, за яких листок непрацездатності не підлягає оплаті – як за рахунок коштів роботодавця, так і Пенсійного фонду. Адже п. 4 Порядку оплати перших п’яти днів тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві, за рахунок коштів роботодавця, затвердженого постановою Кабміну від 26.06.2015 №440 (далі – Порядок №440), чітко визначає, що дні тимчасової непрацездатності не оплачуються з підстав, передбачених ст. 16 Закону №1105.

Отже, допомога по тимчасовій непрацездатності не надається:

1. у разі одержання застрахованою особою травми або її захворювання при вчиненні нею кримінального правопорушення;
2. у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби;
3. за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
4. за час примусового лікування, призначеного за судовим рішенням;
5. у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних із таким сп’янінням;
6. за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження зарплати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням;
7. за період тимчасової непрацездатності, зазначений у листку непрацездатності, визнаному необґрунтованим.

До того ж застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності порушують режим, встановлений лікарем, не виконують інструкцій, рекомендацій фахівців з реабілітації, необхідних для надання реабілітаційної допомоги відповідно до індивідуального реабілітаційного плану або не з’являються без поважних причин у призначений строк на медогляд, у т. ч. ЛКК aбo для проведення оцінювання повсякденного функціонування особи, втрачають право на таку допомогу з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності.

Немає втрати заробітку

Лікарняні виплачуються застрахованій особі як матеріальне забезпечення, що повністю або частково компенсує втрату зарплати (доходу) у разі настання страхового випадку (п. 2 Порядку №440, ч. 1 ст. 15 Закону №1105). Отже, дні хвороби, протягом яких працівник не мав втрати заробітку, не підлягають оплаті ні з боку роботодавця, ні за рахунок Пенсійного фонду.

Приміром, в окремих випадках працівники, для яких було створено е-лікарняний, можуть продовжувати роботу. При цьому лікарняні не призначають, адже працівник продовжував роботу й не втрачав заробіток за цей період.

Щодо працівника, який перебуває на військовій службі, тут слід враховувати, що за такий період допомога по тимчасовій непрацездатності за місцем збереження місця роботи та посади не надається. Адже (лист ПФУ від 24.02.2023 №2800-030401-8/9537):

1. на цей період зберігається лише місце роботи та посада;
2. не настає стан тимчасової непрацездатності у разі хвороби або травми, тривалість якої співпадає з часом військової служби;
3. не відбувається втрати зарплати.

Ще один випадок – застрахована особа перебуває у простої не зі своєї вини. Тобто в період зупинення, невиконання роботи, отримує компенсаційну виплату за невідпрацьований час у розмірі не нижче від двох третин тарифної ставки. При цьому в разі настання в застрахованої особи страхового випадку в період перебування її у простої не з вини працівника втрати зарплати не відбувається. А тому здійснювати виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності як компенсацію втраченого заробітку немає підстав (лист ПФУ від 22.02.2023 №2800-030401-8/9101).

Щодо періоду хвороби, який збігся з призупиненням дії трудового договору, документальним підтвердженням нереалізації права застрахованої особи на страхову виплату у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності буде вмотивоване рішення страхувальника або уповноважених ним осіб про відмову в призначенні страхової виплати (лист ПФУ від 17.03.2023 №2800-030402-8/14044).

Рішення про відмову

Упродовж 10 робочих днів із моменту отримання листка непрацездатності роботодавцем, страхувальник або його уповноважені особи зобов’язані розглянути документи для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності (абз. 1 ч. 1 ст. 24 Закону №1105).

При цьому ухвалюють рішення (ч. 3 ст. 22 Закону №1105):

1. про призначення страхової виплати,

або

1. повну/часткову відмову в призначенні лікарняних.

Рішення про відмову фіксують розпорядчим документом (лист ПФУ від 16.03.2023 №9562-11050/У-03/8-2800/23). Це може бути:

1. наказ/розпорядження (якщо рішення ухвалює керівник або ФОП);
2. рішення (якщо – уповноважена особа);
3. протокол (якщо – комісія уповноважених осіб).

Форму документа роботодавець обирає самостійно. При цьому достатньо одного розпорядчого документа незалежно від форми лікарняного (паперовий чи електронний)

Своєю чергою, до такого рішення додають документи, що обґрунтовують відмову, зокрема:

1. оригінал або роздруківку лікарняного листка;
2. інші підтвердні документи (пояснювальна записка, накази про відпустку, увільнення від роботи тощо).

Повідомлення працівнику

Про відмову (повну чи часткову) працівника обов’язково інформують (абз. 2 ч. 1 ст. 24 Закону №1105). Повідомлення слід вручити або надіслати не пізніше ніж через 5 днів після ухвалення рішення. У ньому зазначають:

1. причину відмови;
2. реквізити рішення та документів, що стали підставою цього;
3. період, який не підлягає оплаті;
4. порядок оскарження.

Висновки

1. Лікарняний не підлягає оплаті, якщо працівник втратив статус застрахованої особи.
2. Вичерпний перелік підстав, за яких листок непрацездатності не підлягає оплаті – як за рахунок коштів роботодавця, так і Пенсійного фонду, наведено в ст. 16 Закону №1105.
3. Дні хвороби, протягом яких працівник не мав втрати заробітку, не підлягають оплаті ні з боку роботодавця, ні за рахунок Пенсійного фонду.
4. Рішення про відмову в призначенні лікарняного приймає керівник, уповноважена особою або комісія та оформлюють відповідним розпорядчим документом (наказом, рішенням чи протоколом).
5. Працівника обов’язково потрібно письмово повідомити про таке рішення із вказівкою причин відмови, строків і порядку оскарження. Повідомлення має бути надане не пізніше ніж через 5 днів після ухвалення рішення.

Читайте більше:

Лікарняні: призначення та виплата допомоги

Заява-розрахунок лікарняних на порталі ПФУ

Не оплатили лікарняний: чи можливі ризики для роботодавця

Помилки в розрахунку лікарняних та декретних: алгоритм виправлення

Заява-розрахунок і Повідомлення про виплату лікарняних: що змінює ПФУ

Мінікурси на тему:

Завищили лікарняні? Готуйте пояснення і повертайте кошти ПФУ

Звільнення з роботи під час хвороби: як оформити і оплатити лікарняний

(Не) поважні причини: як розрахувати лікарняні / декретні + ексклюзивний лист ПФУ