Заповнення нової заяви-розрахунку лікарняних в паперовій формі

1. Заява-розрахунок: новий порядок та форма, строки подання
2. Титульний аркуш заяви-розрахунку
3. Розділ І. Допомога по тимчасовій непрацездатності
4. Розділ ІІ. Допомога по вагітності та пологах
5. Розділ ІІІ. Допомога на поховання
6. Висновки

Заява-розрахунок: новий порядок та форма, строки подання

Заяву-розрахунок в паперовій формі оформлюйте її у 2-х екземплярах:

1. один буде наданий до ПФУ;
2. інший із відміткою про прийняття залишиться у страхувальника.

Увага! За паперовими та електронними листками непрацездатності складаються окремі заяви-розрахунки

Зверніть увагу! Заяву-розрахунок слід подавати за новим Порядком фінансування страхувальників для надання страхових виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням, затвердженим постановою ПФУ від 19.08.2025 №28-1 (далі – Постанова №28-1)

Постанова №28-1 набула чинності з 07.11.2025 і згідно з нею з цієї дати втратив чинності Порядок фінансування страхувальників для надання матеріального забезпечення застрахованим особам у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та окремих виплат потерпілим на виробництві за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затверджений постановою ФСС від 19.07.2018 №12. Нагадаємо, що саме на підставі цього порядку з 1 січня 2023 року і до 7 листопада 2025 року страхувальники подавали заяву-розрахунок для отримання фінансування страхових виплат від ПФУ.

Строки подання заяви-розрахунку не змінились. Як і раніше, так і зараз згідно з новим Постановою №28-1 її слід подати не пізніше 5 робочих днів з дати прийняття рішення страхувальником про призначення страхової виплати.

Форма заяви-розрахунку затверджена додатком 1 до Порядку 28-1. Вона складається безпосередньо із самої заяви-розрахунку (титульна сторінка) і шести розділів до неї за видами матеріального забезпечення:

1. Розділ І. Допомога по тимчасовій непрацездатності.
2. Розділ ІІ. Допомога по вагітності та пологах.
3. Розділ ІІІ. Допомога на поховання.
4. Розділ ІV. Допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або професійного захворювання.
5. Розділ V. Виплата у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу.
6. Розділ VІ. Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг.

Для отримання фінансування від ПФУ заповнювати слід розділи тільки для тих видів виплат, на які замовляються кошти. Наприклад, якщо страхувальник потрібно отримати кошти від ПФУ для лікарняних – буде заповнена титульна сторінка заяви-розрахунку та розділ І до неї. Якщо потрібно отримати фінансування для лікарняних та декретних одночасно – буде заповнена титульна сторінка заяви-розрахунку, а також розділ І та розділ ІІ до неї.

Титульний аркуш заяви-розрахунку

Титульний аркуш заяви-розрахунку можна умовно розбити на дві частини: текстову і табличну частини.

На текстовій частині заяви-розрахунку вказують:

1. Найменування страхувальника. Це або найменування юрособи або прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) для фізичних осіб. Ці дані вказують відповідно до реєстраційних документів. Скорочене найменування може використовуватися юридичною особою нарівні з повним у разі його затвердження установчими документами та внесенням відповідного запису до ЄДР.
2. Місцезнаходження. Для юросіб дані вказують відповідно до реєстраційних документів, для фізосіб зазначають зареєстроване або задеклароване місце проживання/перебування.
3. Номер телефону.
4. Код за ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків. Для юридичних осіб зазначають код за ЄДРПОУ. Для фізичних осіб вказують податковий номер (реєстраційний номер облікової картки платника податків) (за наявності) та номер паспорта громадянина України для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
5. Номер окремого поточного рахунку у банку або окремого рахунку в органі, що здійснює казначейське обслуговування бюджетних коштів. Зазначають інформацію щодо номера рахунку, на який потрібно здійснити фінансування.
6. Найменування банку або органу, що здійснює казначейське обслуговування бюджетних коштів. Зазначають назву банку, на який потрібно здійснити фінансування.
7. Код ID НБУ. Зазначають єдиний ідентифікатор Національного банку (далі – код ID НБУ) – це унікальний код, який містить шість знаків, надається учаснику фінансового ринку під час першого внесення інформації щодо цього учасника до інформаційних систем Національного банку та є єдиним унікальним ідентифікатором у відносинах останнього з Національним банком (п. 3 Положення про систему єдиної ідентифікації учасників фінансового ринку України, затверджений Постановою Правління НБУ від 30.08.2021 №92).

Таблична частина заяви-розрахунку містить узагальнену інформацію про всі заповнені розділи форми. Тобто якщо заповнюємо відповідний розділ до заяви-розрахунку, то в табличній частині заяви-розрахунку наводимо узагальнені дані за цим додатком (графи 3 і 4), а в графі 5 проставляємо відмітку про його заповнення.

Зверніть увагу! Заповнювати й подавати до Фонду треба тільки ті розділи, за якими хочемо отримати фінансування у Фонді

У рядку 1 «Допомога по тимчасовій непрацездатності» вказуємо у графі 3 загальну кількість календарних днів тимчасової непрацездатності, у т.ч. догляду за хворою дитиною або хворим членом сім’ї (за винятком днів тимчасової непрацездатності, оплачених за рахунок коштів страхувальника), а у графі 4 загальну суму нарахованої допомоги за рахунок коштів Фонду.

У рядку 1.1 «у тому числі постраждалим внаслідок ЧАЕС» графи 3 та 4 – заповнюється кількість днів тимчасової непрацездатності тих застрахованих осіб, які скористались пільгами постраждалим внаслідок ЧАЕС та відповідно сума, на яку збільшено розмір допомоги по тимчасовій непрацездатності.

Рядок 2 «Допомога по вагітності та пологах» графи 3 та 4 – заповнюється кількість календарних днів відпустки по вагітності та пологах та сума нарахованої допомоги по вагітності та пологах, що надається за рахунок коштів Фонду.

Рядок 2.1 «у тому числі постраждалим внаслідок ЧАЕС» графи 3 та 4 – заповнюється кількість днів, на яку збільшено загальну тривалість відпустки по вагітності та пологах та відповідно сума, на яку збільшено розмір допомоги по вагітності та пологах жінкам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи й віднесені до 1-3 категорії.

Рядок 3 «Допомога на поховання». Зазначають інформацію про допомогу на поховання, яка виплачується за рахунок коштів Фонду. У графі 3 вказують кількість осіб, яким призначено таку допомогу, в графі 4 – суму допомоги.

Рядок 4 «Допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або професійного захворювання» графи 3 та 4 – заповнюється кількість днів по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання та сума допомоги.

Рядок 5 «Виплата у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу» графи 3 та 4 – заповнюють відомості про виплати у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу.

Рядок 6 «Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг». Зазначають інформацію про відшкодування вартості поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг. У графі 3 вказують кількість осіб, яким призначено таке відшкодування, в графі 4 – суму.

У рядку «Всього» вказують підсумок за графою 4 «Сума (в гривнях з копійками)» і лише по рядках 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Розділ І. Допомога по тимчасовій непрацездатності

В розділі І відображають інформацію щодо лікарняних (допомоги по тимчасовій непрацездатності). Зверніть увагу, що інформацію про допомогу по вагітності тепер відображають в окремому розділі.

Графа 1 – зазначають порядковий номер.

В графах 2, 3, 4 зазначають прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) застрахованої особи.

Графа 5 – вказують реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України – застрахованих осіб, яким надається матеріальне забезпечення за рахунок коштів Фонду.

Графа 6. Зазначають вид відносин, у яких перебуває страхувальник із застрахованою особою. Так, якщо допомогу призначено:

1. за основним місцем роботи, проставляють «1»;
2. за місцем роботи за сумісництвом (у тому числі внутрішнім) – «2»;
3. якщо на допомогу претендує ФОП – «3»;
4. якщо допомогу призначено особі, з якою був укладений цивільно-правовий договір на виконання робіт (надання послуг), проставляємо «4».

Графи 7, 8. Заповнюють дані, що зазначені в листку непрацездатності, а саме серію та номер листка непрацездатності (його дубліката). Увага! Для електронного ЛН графу 7 (серія) не заповнюють.

Графа 9. Якщо лікарняний лист «Первинний» до графи 9 проставляється «1», якщо «продовження» – «2».

В графі 10 зазначають причину непрацездатності.

Зверніть увагу! Для паперових та електронних листків непрацездатності такі причини непрацездатності відрізняються

Причини непрацездатності, які зазначають в заяві-розрахунку

Графа 11 та 12 – вказуємо період непрацездатності працівника (з урахуванням днів хвороби, оплачуваних за рахунок коштів роботодавця).

Зверніть увагу! Якщо лікарняний лист оплачується повністю за рахунок коштів роботодавця (наприклад, працівник був непрацездатний 5 календарних днів або менше), то дані про такий лікарняний лист до заяви-розрахунку потрапити не повинні

Графа 13 та 14 – вказуємо кількість днів тимчасової непрацездатності, які підлягають оплаті. При цьому У графі 14 проставляємо кількість календарних днів, які підлягають оплаті за рахунок коштів ПФУ.

У графі 15 зазначаємо загальну суму лікарняних з урахуванням оплати перших п’яти днів хвороби за рахунок роботодавця та суму декретних.

У графі 16 – тільки для допомоги, що фінансується ПФУ.

У графі 17 зазначаємо кількість днів, за які допомогу нараховано на пільгових умовах особам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи.

У графі 18 вказують суми таких витрат.

Графа 19. Проставляємо номер посвідчення особи, яка має статус потерпілої від наслідків аварії на ЧАЕС.

Графа 20 «Дата направлення на МСЕК (за наявності)». Заповнюються тільки за застрахованими особами, чиї документи згідно з листком непрацездатності були направлені до медико-соціальної експертної комісії (далі – МСЕК) або до експертної команди з оцінювання для встановлення інвалідності.

Графа 21. Тут вказують загальний страховий стаж. Її заповнюємо в повних місяцях, без заокруглення. Так, якщо загальний страховий стаж застрахованої особи становить 8 повних років і більше, то до колонки 21 вноситься запис «96» (8 х 12). Якщо загальний страховий стаж становить менше, наприклад 3 роки 2 місяці та 15 днів, то вноситься запис «38» (3 х 12 + 2).

Нагадаємо, що загальний страховий стаж потрібен для контролю за розміром нарахованої допомоги по тимчасовій непрацездатності залежно від страхового стажу застрахованої особи відповідно до ст. 17 Закону України від 23.09.1999 №1105-XIV «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування», далі Закон – №1105 (50%, 60%, 70% та 100%).

Графа 22. Зазначають страховий стаж (у повних місяцях) за останні 12 місяців. Ця інформація потрібна для застосування спецобмежень (при розрахунку лікарняних та декретних), передбачених ч. 4 ст. 12 Закону №1105.

Розділ ІІ. Допомога по вагітності та пологах

В розділі ІІ відображають інформацію тільки щодо допомоги по вагітності та пологах.

Графа 1 – зазначають порядковий номер в розділі ІІ заяви-розрахунку.

В графах 2, 3, 4 зазначають прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) застрахованої особи.

Графа 5 – вказують реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України – застрахованих осіб, яким надається матеріальне забезпечення за рахунок коштів Фонду.

Графа 6. Зазначають вид відносин, у яких перебуває страхувальник із застрахованою особою. Так, якщо допомогу по вагітності та пологах призначено:

1. за основним місцем роботи, проставляють «1»;
2. за місцем роботи за сумісництвом (у тому числі внутрішнім) – «2»;
3. якщо на допомогу претендує ФОП – «3»;
4. якщо допомогу призначено особі, з якою був укладений цивільно-правовий договір на виконання робіт (надання послуг), проставляємо «4».

Графи 7, 8. Заповнюють дані, що зазначені в листку непрацездатності, а саме серію та номер листка непрацездатності (його дубліката). Увага! Для електронного ЛН графу 7 (серія) не заповнюють.

Графа 9. Якщо лікарняний лист «Первинний» до графи 9 проставляється «1», якщо «продовження» – «2». Надагаємо, що в загальному випадку ЛН по вагітності та пологах надають на 126 календарних днів (70 днів до пологів та 56 днів після пологів). Проте у разі народження двох і більше дітей, у разі ускладнення пологів післяпологова відпустка складає 70 к. дн. Відповідно і загальна тривалість «декретної» відпустки буде 140 днів. Але оскільки ЛН був виданий на 126 днів, то жінці буде сформовано додатковий ЛН на 14 календарних днів як продовження попереднього ЛН. Тому для такого додаткового ЛН в графі 9 слід проставити «2».

В графі 10 зазначають причину непрацездатності. Якщо був виданий паперовий ЛН, то зазначають причину непрацездатності 8, якщо виданий електронний ЛН – причина непрацездатності 2.

Графа 11 та 12 – вказуємо період відпусти по вагітності та пологах працівниці (дати з..по…).

Графа 13 – вказуємо кількість днів відпустки по вагітності та пологах, які підлягають оплаті за рахунок коштів ПФУ.

У графі 14 зазначаємо суму допомоги по вагітності та пологах, що фінансується ПФУ.

У графі 15 зазначаємо кількість днів, за які допомогу нараховано на пільгових умовах особам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи.

У графі 16 вказують суми таких витрат.

Графа 17. Проставляємо номер посвідчення особи, яка має статус потерпілої від наслідків аварії на ЧАЕС.

Графа 18. Зазначають страховий стаж (у повних місяцях) за останні 12 місяців. Ця інформація потрібна для застосування спецобмежень (при розрахунку декретних), передбачених ч. 4 ст. 12 Закону №1105.

Розділ ІІІ. Допомога на поховання

В графах 2, 3, 4, 5 вказують П. І. Б. та реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України фактичного одержувача допомоги на поховання.

Нагадаємо, що на підставі ст. 13, ст. 20 Закону №1105 допомога на поховання за рахунок коштів ПФУ видається членам сім’ї померлої застрахованої особи або іншим юридичним або фізичним особам, які здійснюють поховання (крім випадків поховання пенсіонерів, безробітних і осіб, які померли від нещасних випадків на виробництві).

Увага! Графи 2-5 не заповнюємо, якщо поховання здійснювала юридична особа

В графах 6, 7 та 8 – зазначають ПІБ померлого працівника.

У графах 9 та 10 – вказують інформацію про серію і номер свідоцтва про смерть або Витягу з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про смерть.

В графі 11 – зазначають суму допомоги на поховання.

Нагадаємо, що на сьогодні сума такої допомоги від ПФУ складає 4100 грн (п. 1 постанови правління Пенсійного фонду України від 26.12.2022 №29-1 «Про встановлення розміру допомоги на поховання».

Кожен заповнений розділ до заяви-розрахунку підписує керівник або уповноважена особа страхувальника.

Заяву-розрахунок підписує керівник або уповноважена особа страхувальника, а нижче проставляється дата складання заяви-розрахунку.

Висновки

1. Заява-розрахунок для ПФУ може подаватися в паперовій формі, при цьому паперові та електронні лікарняні вимагають окремих заяв.
2. Заява складається з титульного аркуша та розділів, які заповнюються тільки для тих видів виплат, на які запитується фінансування.
3. На титульному аркуші зазначаються реквізити страхувальника, інформація про рахунок, а також узагальнені дані про заповнені розділи.
4. Розділи до заяви-розрахунку включають деталі щодо лікарняних, допомоги по вагітності та пологах, допомоги на поховання та інші види матеріального забезпечення.

Шаблони та зразки документів:

Заява-розрахунок до ПФУ (з 07.11.2025)

Читайте більше:

Нова форма заяв-розрахунків для лікарняних: новий Порядок від ПФУ

Помилки в розрахунку лікарняних та декретних: алгоритм виправлення

Заява-розрахунок і Повідомлення про виплату лікарняних: Постанова вже чинна!

Діють зміни в розрахунку лікарняних / декретних: як застосовувати нові правила за Порядком №1266

Мінікурси на тему:

Лікарняний під час відпустки: інструкція для бухгалтера

Відмова в призначенні лікарняних: підстави та оформлення

Завищили лікарняні? Готуйте пояснення і повертайте кошти ПФУ

Перехідні лікарняні та відпускні: як виконати вимогу ЄСВ з мінзарплати

Заява-розрахунок для лікарняних: заповнюємо та подаємо за новими правилами

(Не) поважні причини: як розрахувати лікарняні / декретні + ексклюзивний лист ПФУ

Сервіси для бухгалтера:

Резерв відпусток

Калькулятор тривалості відпустки

Калькулятор днів щорічних відпусток

Калькулятор середня зарплата-відпускні