Заява-розрахунок до ПФУ (з 07.11.2025)

Прошу здійснити фінансування коштів для надання страхових виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням застрахованим особам за реквізитами страхувальника:

найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) для фізичних осіб:
__________________________________________________________________________________________________________________________;

місцезнаходження / зареєстроване або задеклароване місце проживання/перебування для фізичних осіб:
__________________________________________________________________________________________________________________________;

номер телефону: ___________________________________________________________________________________________________________;

код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків - для фізичних осіб або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті:
__________________________________________________________________________________________________________________________;

номер окремого поточного рахунку у банку або окремого рахунку в органі, що здійснює казначейське обслуговування бюджетних коштів:
__________________________________________________________________________________________________________________________;

найменування банку або органу, що здійснює казначейське обслуговування бюджетних коштів:
___________________________________________________________________________________________________________________________

код ID НБУ: ________________________

№ з/п

Найменування виду виплат застрахованим особам

Кількість днів для пунктів 1, 1.1, 2, 2.1, 4, 5 / кількість осіб для пунктів 3, 6

Сума (в гривнях з копійками)

Примітка¹

1

2

3

4

5

1

Допомога по тимчасовій непрацездатності

  Розділ I цього додатка

1.1

у тому числі постраждалим внаслідок ЧАЕС

2

Допомога по вагітності та пологах

  Розділ II цього додатка

2.1

у тому числі постраждалим внаслідок ЧАЕС

3

Допомога на поховання

  Розділ III цього додатка

4

Допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або професійного захворювання

  Розділ IV цього додатка

5

Виплата у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу

  Розділ V цього додатка

6

Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг

  Розділ VI цього додатка

ВСЬОГО:

х

х

____________
¹Примітка та розділи I - VI цього додатка заповнюються лише для тих видів виплат, на які замовляються кошти.

Керівник / уповноважена особа

                   підпис

Дата складання заяви-розрахунку

№ з/п

Пріз-
вище

Власне ім'я

По бать-
кові (за наяв-
ності)

Реєстра-
ційний номер облі-
кової картки плат-
ника податків або серія (за наяв-
ності) та номер пас-
порта грома-
дянина України

Основне місце роботи - 1;
суміс-
ництво - 2;
фізична особа - підпри-
ємець - 3;
за цивіль-
но-
право-
вим дого-
вором - 4

Дані листка непрацездатності

При-
чина непра-
цездат-
ності³

Період непрацездатності

Кількість днів, що підлягають оплаті

Сума (в гривнях з копійками)

У тому числі постраждалим на ЧАЕС

Номер посвід-
чення ЧАЕС

Дата направ-
лення на МСЕК (за наяв-
ності)

Страховий стаж (у повних місяцях)

серія²

номер

пер-
винний (1), продов-
ження (2)

з (дата)

по (дата)

всьо-
го

у т. ч. за раху-
нок коштів Пенсій-
ного фонду Укра-
їни

всього

у т. ч. за раху-
нок коштів Пенсій-
ного фонду Укра-
їни

дні

Сума (в грив-
нях з копій-
ками)

загаль-
ний

за остан-
ні 12 міся-
ців

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

____________
²Не застосовується для листка непрацездатності, сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності.

³ Причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності:

виданого на паперовому носії: 1 - загальне захворювання; 3 - захворювання внаслідок аварії на ЧАЕС; 5 - невиробничі травми; 6 - контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство; 7 - санаторно-курортне лікування; 9 - ортопедичне протезування; 10 - догляд; 11 - ізоляція від COVID-19;

сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності: 1 - тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, що не пов'язані з нещасним випадком на виробництві; 3 - необхідність догляду за хворою дитиною; 4 - необхідність догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за такою дитиною; 5 - необхідність догляду за хворим членом сім'ї; 6 - карантин, встановлений відповідно до законодавства; 7 - перебування в самоізоляції, обсервації під час дії карантину, встановленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2; 8 - тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу; 9 - перебування у відділенні санаторно-курортного закладу; 10 - протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства.

                         підпис

№ з/п

Пріз-
вище

Влас-
не ім'я

По батькові (за наявності)

Реєстра-
ційний номер облі-
кової картки плат-
ника подат-
ків або серія (за наяв-
ності) та номер пас-
порта грома-
дянина Укра-
їни

Основне місце роботи - 1;
суміс-
ництво - 2;
фізична особа - підпри-
ємець - 3;
за цивіль-
но-
право-
вим дого-
вором - 4

Дані листка непрацездатності

Причина непраце-
здат-
ності⁵

Період непрацездатності

Кіль-
кість днів, що підля-
гають оплаті

Сума (в гривнях з копій-
ками)

У тому числі постраж-
далим на ЧАЕС

Номер посвід-
чення ЧАЕС

Страхо-
вий стаж (у пов-
них міся-
цях) за останні 12 міся-
ців

серія⁴

номер

первин-
ний (1), продов-
ження (2)

з (дата)

по (дата)

всього за рахунок коштів Пенсій-
ного фонду Укра-
їни

всього за раху-
нок коштів Пенсій-
ного фонду Укра-
їни

дні

сума (в гривнях з копій-
ками)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

____________
⁴Не застосовується для листка непрацездатності, сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності.

⁵ Причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності:

виданого на паперовому носії: 8 - вагітність та пологи;

сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності: 2 - вагітність та пологи.

Керівник / уповноважена особа

                          підпис

№ з/п

Прізвище

Власне ім'я

По батькові (за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України

Прізвище

Власне ім'я

По батькові (за наявності)

Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про смерть / Свідоцтво про смерть

Сума в гривнях з копійками

Одержувача допомоги⁶

Померлого

Серія

Номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

____________
⁶Не заповнюється у разі, якщо поховання здійснював страхувальник.

Керівник / уповноважена особа

№ з/п

Прізвище

Власне ім'я

По батькові (за наявності)

№ страхового свідоцтва (реєстра-
ційний номер облікової картки платника податків) або серія (за наявності) та номер паспорта громадя-
нина України

Основне місце роботи - 1;
сумісництво - 2;
фізична особа - підприємець - 3;
за цивільно-правовим договором - 4

Дані акта про нещасний випадок або професійне захворювання

Дані листка непрацездатності

Причина непраце-
здатності⁸

Період непраце-
здатності

Страхова виплата

дата

номер

серія⁷

номер

з (дата)

по (дата)

дні

сума в гривнях з копій-
ками

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

____________
⁷Не застосовується для листка непрацездатності, сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності.

⁸ Причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності:

виданого на паперовому носії: 2 - професійне захворювання та його наслідки; 4 - нещасний випадок на виробництві та його наслідки;

сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності: 11 - тимчасова непрацездатність внаслідок нещасного випадку на виробництві; 12 - тимчасова непрацездатність внаслідок професійного захворювання.

Керівник / уповноважена особа                 

№ з/п

Прізвище

Власне ім'я

По батькові (за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України

Дані акта про нещасний випадок або професійне захворювання

Дані довідки МСЕК або ЛКК

Період переведення на легшу, нижчеоплачувану роботу

Страхова виплата

дата

номер

серія

номер

МСЕК (1) ЛКК (2)

дата початку

дата закінчення

дні

сума в гривнях з копійками

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Керівник / уповноважена особа

                           Підпис

№ з/п

Прізвище

Власне ім'я

По батькові (за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України

Дані акта про нещасний випадок або професійне захворювання

Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про смерть / свідоцтво про смерть

Сума в гривнях з копійками

дата

номер

серія

номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Керівник / уповноважена особа