Проблеми з оформленням лікарняного: електронний та паперовий варіанти

Ні, сам факт, що е-лікарняний уже оплачено, не є аргументом для оскарження висновку ПФУ про порушення в оформленні, натомість треба усунути дублювання періодів і повернути зайві кошти за узгодженим із ПФУ варіантом.

Обґрунтування

1. Підстава для допомоги має бути один коректно оформлений листок непрацездатності Підставою для призначення допомоги є листок непрацездатності, сформований на основі медичного висновку, а якщо неможливо сформувати е-лікарняний – листок у паперовій формі, причому порядок та випадки оформлення паперових листків визначає МОЗ, а не роботодавець чи ПФУ, про що зазначено у ч. 1 ст. 23 Закону №1105-XIV. У вашій ситуації ПФУ вже офіційно вказав, що при стаціонарі період мав бути оформлений одним листком з 16 по 24.07, тобто є помилка саме в медичному документі, а не у ваших нарахуваннях.

2. Дублювання періодів непрацездатності не можна оплачувати двічі Якщо один і той самий страховий випадок підтверджують два документи (е-лікарняний з 16 по 23.07 і паперовий з включенням 24.07), то дні, вже оплачені за е-лікарняним, не можуть бути повторно оплачені за паперовим, як і навпаки, і це випливає з підходу до єдиного страхового випадку, закріпленого в ст. 22 Закону №1105-XIV. У подібних випадках (накладання або подвоєння періодів) застосовують два інструменти: коригування заяви-розрахунку та повернення надмірно профінансованих коштів ПФУ.

3. Алгоритм дій роботодавця у вашій ситуації З урахуванням відповіді ПФУ про порушення і загальної практики роботи з помилковими/подвоєними е‑лікарняними логічно діяти так:

• домогтися від медзакладу правильного оформлення документів: або виписати один паперовий листок на увесь період 16–24.07 як стаціонар, або письмово підтвердити, що 24.07 належить до того самого страхового випадку, вже підтвердженого е‑лікарняним;
• узгодити з територіальним органом ПФУ, який з документів вони вважають «чинним» для виплат:
  • або залишити в роботі е‑лікарняний 16–23.07 і оплатити паперовий лише за 24.07;
  • або визнати е‑лікарняний помилковим і залишити один паперовий з 16–24.07, тоді вам потрібно буде:
    • створити коригуючу заяву-розрахунок на зменшення по е‑лікарняному і
    • повернути надлишково профінансовані кошти ПФУ за днями, які вони визначать як «зайво оплачені».

4. Коли є сенс оскаржувати рішення ПФУ Закон дозволяє оскаржувати дії ПФУ в адміністративному порядку і в суді, якщо їх рішення порушує права застрахованих осіб або покладає на них необґрунтовані обов’язки, що прямо випливає зі ст. 105 Закону №1058-15. Однак у вашому випадку ПФУ лише констатує порушення правил оформлення (Наказ №455) і не забороняє оплату допомоги, тому саме по собі це не є підставою для результативного оскарження, доки медзаклад не виправить документи і не буде зрозуміло, яку саме суму ПФУ вважає неправомірно виплаченою.

Рекомендація: спочатку добийтесь виправлення лікарняного медзакладом і письмово узгодьте з ПФУ, який документ і за який період вони приймають до оплати, а вже потім, якщо ПФУ вимагатиме повернути кошти, з якими ви не згодні, вирішуйте питання про адміністративне оскарження з посиланням на ст. 105 Закону №1058-15.

Коректна послідовність дій зараз допоможе уникнути подвійної оплати та штрафних претензій з боку ПФУ.