Заява про анулювання або часткове анулювання ліцензії/звуження провадження виду господарської діяльності з виробництва лікарських засобів в умовах аптеки

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 22 вересня 2021 р. № 1002)

ЗАЯВА
проанулювання або часткове анулювання ліцензії/звуження провадження виду господарської діяльності з виробництва(виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, електронної роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Ліцензіат ___________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)

________________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

________________________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону ________________, адреса електронної пошти _____________________.

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи - підприємця)* ____________________________________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ__________________________

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію, ________________________

________________________________________________________________________________

Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії __________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу анулювати ліцензію/частково анулювати ліцензію/звузити провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію, виключивши з нього частину:

виробництво (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки	
оптова торгівля лікарськими засобами	
роздрібна торгівля лікарськими засобами	
електронна роздрібна торгівля лікарськими засобами	

за таким місцем (місцями) провадження господарської діяльності (у разі ліквідації (припинення) ліцензіатом місця провадження господарської діяльності, за яким провадилася діяльність з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової або роздрібної торгівлі лікарськими засобами, електронної роздрібної торгівлі лікарськими засобами згідно з отриманою ліцензією):

Місце провадження господарської діяльності**

Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

_____________________________ (посада особи, яка подала заяву)	____________ (підпис)	___________________ (прізвище та ініціали (ініціал власного імені)

______ ___________ 20____ р.

Дата і номер реєстрації заяви ______ __________ 20____ р. № ________

 

_____________________________ (посада особи, яка прийняла заяву)

____________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали (ініціал власного імені)

___ ___________ 20__ р.

_________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті.

** Зазначається:

для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки - аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності);

для оптової торгівлі лікарськими засобами - аптечний склад (база) із зазначенням його номера, найменування (за наявності);

для роздрібної торгівлі лікарськими засобами, електронної роздрібної торгівлі лікарськими засобами - аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номера, найменування (за наявності), номера та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, в якому він розташований.