Бланк підтвердження діяльності

 

БЛАНК ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДІЯЛЬНОСТІ/

ATTESTATION OF ACTIVITIES / FORMULAIRE D’ATTESTATION D’ACTIVITÉS/

(Регламент 561/2006 (ЄС) або ЄУТР*)/ (REGULATION (EC) 561/2006 OR THE AETR*)

 

Заповнити  друкованими  латинськими літерами і підписати до рейсу / To be filled in by typing in Latin characters and signed before a journey

Має зберігатися з оригіналами записів контрольного пристрою, в разі коли вимагається їх зберігати/ To be kept with the original control device records wherever they are required to be kept

 

Підробка бланку підтвердження є правопорушенням/False attestations constitute an infringement

 

Частина, що підлягає заповненню підприємством (Part to be filled in by the undertaking) 1. Назва підприємства /Name of the undertaking 2. Вулиця, поштовий індекс, місто/Street address, postal code, city Країна/Country: 3.          Номер телефону (у тому числі міжнародний код)/Telephone number (including international prefix)..................................... 4.          Номер факсу (у тому числі міжнародний код)/Fax number (including international prefix)................................................... 5. Електронна адреса /e-mail address:   Я, що нижче підписався(I, the undersigned): 6. Прізвище та ім¢я/ Name and first name: 7.          Посада на підприємстві/Position in the undertaking: заявляю, що водій/declare that the driver : 8. Прізвище та ім¢я/Name and first name: 9.          Дата народження (день/месяц/рік)/ Date of birth (day/month/year):                          10.        Номер посвідчення водія або посвідчення особи  або  паспорта/Driving licence or identity card or passport number ……………………………………………………………………………………………………………………………… 11.         Почав працювати на підприємстві з (день/місяць/рік)/ who has started to work at the undertaking on (day/month/year) ………...   протягом періоду /for the period: 12.         з (година/день/місяць/рік)/ from (day/month/year): ………………………………………………………………………… 13.         по (година/день/місяць/рік/ to (day/month/year): ………………………………………………………………………….. 14.       □ знаходився у відпустці з приводу хвороби **/ was on sick leave 15.      □ знаходився у щорічній відпустці**/ was on annual leave) 16.        □знаходився у відпустці або на відпочинку **/was on leave or rest 17.      □ керував транспортним засобом, який не підпадає під дію положень Регламенту (ЕС) 561/2006 або ЄУТР**/drove a vehicle exempted from the scope of the Regulation(EC) 561/2006 or the AETR 18.       □ виконував іншу роботу, відмінну від керування  транспортним засобом**/was performing any work other than driving of a vehicle 19.       □ був у очікуванні **/was available 20.       Місце/Place:…………………………….…………...    Дата/date: ……………………………………... Підпис/signature

                  

21.Я,водій,що нижче підписався, підтверджую, що протягом вказаного вище періоду не керував транспортним засобом,який підпадає під дію положеньРегламента 561/2006 (ЕС) або ЄУТР.
(I,the driver, confirm that I have not been driving a vehicle falling under the scope of the(EC) Regulation 561/2006 or AETR during the period mentioned above).

      22. Місце/Place:…………………………….…………...    Дата/date: ……………………………………

             Підпис водія/signature of the driver

 

* Європейська угода щодо роботи екіпажів транспортних засобів,  які виконують міжнародні автомобільні перевезення (ЄУТР)/ European Agreement concerning the Work of Crews of Vehicles engaged in International Road Transport.

** У пунктах 14-19 вибрати тільки одну позицію (позначити  друкованим  символом R)/ Choose only one box.

 

Інструкція використання Бланка

(Викласти, по можливості,

на зворотній стороні бланка)

 

 

 

БЛАНК ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДІЯЛЬНОСТІ/

ATTESTATION OF ACTIVITIES /FORMULAIRE D’ATTESTATION D’ACTIVITÉS

 

— Усі позиції цього бланку необхідно заповнити перед рейсом транспортним підприємством та відповідним водієм.

—  Заміни тексту бланка не допускаються.

— Бланк вважається дійсним у разі, якщо він підписаний, як уповноваженим представником автопідприємства, так і самим водієм. У випадку приватного підприємства водій підписує бланк один раз від імені підприємства та один раз у якості водія. Дійсним є тільки підписаний оригінал документу.

— На роздруківці бланку може бути використаний логотип підприємства.  Позиції 1-5 бланка можуть  бути надруковані заздалегідь. Печатка підприємства не може заміняти підпис особи, яка повинна підписати бланк, проте її підпис може бути підкріплений печаткою.

— Додаткову інформацію необхідно вказувати на зворотному боці бланку.

— Якщо бланк складається на будь- якій іншій мові ніж англійська або французька, то його назва українською мовою повинна вказуватись під назвами на англійській/ французькій, які повинні зберігатись на бланку. Якщо бланк складається на будь - якій іншій мові ніж англійська, то назви розділів в самому бланку повинні повторюватись на англійській мові.

— Бланк заповняється у двох екземплярах. Перший екземпляр знаходиться у транспортному засобі, другий – на підприємстві.

— Бланк зберігається на підприємстві згідно з вимогами законодавства про облік робочого часу водіїв.