Бланк підтвердження діяльності (Додаток 4 до Положення про робочий час і час відпочинку водіїв колісних транспортних засобів)

1.

Найменування підприємства ______________________________________________________

2.

Вулиця, номер будинку, назва населеного пункту, району, області, поштовий індекс _______
_______________________________________________________________________________

3.

Номер телефону _________________________________________________________________

4.

Номер факсу ___________________________________________________________________

5.

Електронна адреса _______________________________________________________________

6.

Прізвище та власне ім'я: __________________________________________________________

7.

Посада на підприємстві: __________________________________________________________

8.

Прізвище та власне ім'я: __________________________________________________________

9.

Дата народження: _______________________________________________________________

10.

Посвідчення водія: серія _____ № _______, видане ________________

11.

Почав працювати на підприємстві з (день/місяць/рік)/серія водійського посвідчення _____ № _______, виданого ________________

12.

з (година / день / місяць / рік): ..............................................................................................................

13.

по (година / день / місяць / рік): ...........................................................................................................

14.

 □ перебував у стані тимчасової непрацездатності;

 □ перебував у відпустці;

 □ не здійснював перевезення пасажирів та/або вантажів;

 □ виконував іншу роботу, відмінну від керування транспортним засобом.

Дата

Підпис