Медична довідка про проходження попереднього (періодичного) медогляду працівників

Медична довідка

про проходження попереднього (періодичного) медогляду працівників № _____

Видана_______________________________________

(число, місяць, рік)

дійсна до__________________________________________

(число, місяць, рік)

Прізвище, ім’я, по батькові__________________________________________________,

(повністю)

який влаштовується (працює) за професією____________________________________

____________________________________________________________________________

(назва підприємства)

 

пройшов попередній/періодичний медогляд відповідно до пунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язкові попередні (періодичні) медичні огляди працівників, та Переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників___________________________________________________________________

(непотрібне викреслити)

У комісії ЛПЗ__________________________________________________району

(найменування ЛПЗ)

Висновок комісії про стан здоров’я__________________________________________

Висновок комісії:

Придатний для роботи за професією___________________________________________

Придатний тільки на період________________________за умови________________

(заповнюється при періодичних медоглядах)

Непридатний для роботи за професією__________________________________

(назва професії за ДК 003:2010 та причини)

Рекомендації комісії___________________________________________________________

Голова комісії __________________          ________________________

(підпис)           (прізвище, ім’я, по-батькові)