Картка працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду
КАРТКА
працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду
1. Прізвище, ім’я, по батькові____________________________________________________
2. Стать ч/ж ___________________________________________________________________
3. Рік народження ______________________________________________________________
4. Місце проживання ___________________________________________________________
5. Місце роботи (назва підприємства) _____________________________________________
6. Цех, дільниця _______________________________________________________________
7. Професія (посада) за ДК 003:2005 ______________________________________________
8. Шкідливі та небезпечні виробничі фактори і трудового процесу*____________________
(перелічити всі фактори)
_____________________________________________________________________________
9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду*____________________________
(указати конкретні пункти додатків 4.5)
10. Підлягає огляду ____________ раз _______________ на ___________________________
11. Фахівцями (лікарями) _______________________________________________________
12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження ________________________________
(перелічити)
Вага _____________________, зріст __________________, АТ ________________________
1. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ __________________________________________
1.1. Терапевт** ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________
_______________________
(підпис)
(дата, прізвище та ініціали)
1.2. Невропатолог** ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________
________________________
(підпис)
(дата, прізвище та ініціали)
1.3. Окуліст** ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________
________________________
(підпис)
(дата, прізвище та ініціали)
1.4. ЛОР** ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________
________________________
(підпис)
(дата, прізвище та ініціали)
1.5. Хірург** _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________
________________________
(підпис)
(дата, прізвище та ініціали)
1.6. Гінеколог** _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________
________________________
(підпис)
(дата, прізвище та ініціали)
1.7. Інші фахівці** _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________
________________________
(підпис)
(дата, прізвище та ініціали)
2. Лабораторні дослідження _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Рентгенівські дослідження ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Функціональні та інші дослідження ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Дослідження _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Висновок: Придатний для роботи за професією ___________________________________
(назва професії за ДК 003:2005)
Придатний тільки на період ___________________________________________
за умови ___________________________________________________________
(заповнюється тільки при періодичних медичних оглядах)
Непридатний ________________________________________________________
(назва професії за ДК 003:2005)
Рекомендації комісії ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підпис лікарів
Підпис голови комісії ________________ ________________________
(особистий підпис)
(ПІБ)
М.П.
Дата заповнення картки
«____» _________________ 20__ року
Коментарів поки немає
Почніть розмову…