⏱️ Не рахуйте вручну
Усі складні розрахунки середньої зарплати для відпускних — в одному калькуляторі.
Замовлення на надання послуг з евакуації (перевезення) спеціальним медичним транспортом
Додаток __ до Договору про надання
послуг з евакуації (перевезення)
спеціальним медичним транспортом
від __.__.20__ № __
ЗАМОВЛЕННЯ № ___
на надання послуг з евакуації (перевезення) спеціальним медичним транспортом
із супроводом медичного персоналу
м.____________
«_» __________ 20 року
На виконання умов Договору про надання послуг з евакуації (перевезення) спеціальним медичним транспортом від «__» ________ 20 р. № ___ Замовник замовляє наступні послуги:
1. Склад та вартість послуги
|
№з/п |
Найменування послуги |
Одиниця виміру |
Кількість |
Ціна за одиницю, грн |
Вартість, грн. |
|
1 |
Евакуація (перевезення) пацієнта спеціальним медичним транспортом |
послуга |
|
|
|
|
2 |
Супровід лікаря |
послуга |
|
|
|
|
3 |
Супровід фельдшера/парамедика |
послуга |
|
|
|
|
4 |
Використання медичного обладнання під час транспортування |
послуга |
|
|
|
|
5 |
Інші додаткові послуги |
послуга |
|
|
|
|
Загальна вартість |
|
||||
2. Інформація про пацієнта
ПІБ пацієнта: ___________________________________________
Дата народження: _______________________________________
Діагноз (за наявності): _________________________________
Особливі умови перевезення: _____________________________
3. Маршрут перевезення
Пункт відправлення:________________________________________
Пункт призначення:_________________________________________
Проміжні пункти (за необхідності):_______________________________________________
Орієнтовна відстань: __________ км.
Дата та час подачі транспорту: «__» __________ 20__ р. о ____ год ____ хв
4. Особливі умови:________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Підписи сторін
Замовник
Виконавець
Коментарів поки немає
Почніть розмову…