Заява щодо ліцензії на право роздрібної торгівлі пальним

ЗАЯВА

щодо ліцензії на право роздрібної торгівлі пальним

 

 

1. Заява подається до:
	(найменування органу ліцензування)	(код органу ліцензування)

 

2. Вид заяви:
	Отримання ліцензії
	Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів та місць обігу пального
	Внесення чергового платежу за отриману ліцензію
	Припинення дії ліцензії
	Отримання витягу з Єдиному реєстрі ліцензіатів та місць обігу пального

 

3. Реквізити заявника / ліцензіата:1
	юридична особа		фізична особа – підприємець		іноземний суб’єкт господарювання (постійне представництво)		особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи

 

код згідно з ЄДРПОУ

реєстраційний номер облікової картки платника податків

серія (за наявності) та номер паспорта

податковий номер, наданий особі, яка уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи

податковий номер постійного представництва

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

-

 

Найменування або прізвище (за наявності), ім’я, по батькові (за наявності) заявника / ліцензіата:

 

Місцезнаходження або місце проживання заявника / ліцензіата:

 

4. Реєстраційний номер ліцензії:2

 

5. Адреса місця провадження господарської діяльності заявника / ліцензіата:³

 

Адреса місця зберігання пального											Іденти-фікатор об’єкта оподаткування:	Код/коди згідно з Кодифікатором адміністра-тивно-терито-ріальних одиниць та територій територіаль- них громад:
Область	Район	Населений пункт		Район міста	Вулиця		Будинок		Корпус	Офіс / квартира
		Тип	Назва		Родове позначення	Назва	Номер	Допов-нення до номера
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

 

 

 

 

 

 

6. Місткість кожного окремого стаціонарного резервуара, що використовується для зберігання пального:	№ з/п	Місткість (літри)	Інвентаризаційний номер
	1	2	3

 

7. Перелік державних номерних знаків спеціалізованих транспортних засобів для перевезення балонів із скрапленим вуглеводневим газом, із яких здійснюватиметься роздрібна торгівля скрапленим вуглеводневим газом у балонах для побутових потреб населення та інших споживачів:

№ з/п	Державні номерні знаки спеціалізованих транспортних засобів
1	2

 

8. Перелік фіскальних номерів реєстраторів розрахункових операцій, книг обліку розрахункових операцій та розрахункових книжок, що знаходяться в місці роздрібної торгівлі:

Перелік фіскальних номерів реєстраторів розрахункових операцій	Дата початку використання в місці торгівлі	Дата закінчення використання в місці торгівлі	Перелік фіскальних номерів книг обліку розрахункових операцій	Перелік фіскальних номерів розрахункових книжок
1	2	3	4	5

 

9. Інформація про внесення платежу за ліцензію:

Код класифікації доходів бюджету	Сума внесеного платежу	Номер платіжної інструкції	Дата платіжної інструкції
1	2	3	4

 

10. Ознайомлений із вимогами законодавства у сфері ліцензування та здійснення контролю за обігом пального.

 

11. Підтверджую достовірність інформації, зазначеної в заяві і доданих документах (відповідальність за достовірність даних у документах, поданих разом із заявою, несе заявник).

 

12. Підтверджую надання копій документів, визначених частиною четвертою статті 43 Закону України «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини, рідин, що використовуються в електронних сигаретах, та пального».

 

Перелік документів, що додаються до заяви:

№ з/п	Назва документа	Номер документа	Дата	Кількість аркушів
1	2	3	4	5

 

13. Підписант:

Для юридичної особи

керівник

особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність

Для фізичної особи – підприємця

фізична особа – підприємець

особа від іноземного суб’єкта господарської діяльності постійного представництва

_____________         (дата)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта1)

____________       (підпис)

____________________ (власне ім’я, прізвище (за наявності))

 

___________________________________________________________________

¹ Реквізити заявника / ліцензіата:

для юридичних осіб – найменування, місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ;

для фізичних осіб – підприємців – прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), місцезнаходження (адреса зареєстрованого / задекларованого місця проживання (перебування), за якою здійснюється зв’язок із фізичною особою – підприємцем), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та/або номер паспорта (для фізичних осіб, які мають право здійснювати будь-які платежі за серією (за наявності) та/або номером паспорта), унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності);

для осіб, уповноважених на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи, і таких, які є відповідальними за утримання та внесення податків до бюджету під час виконання договорів, – найменування та  код уповноваженої особи згідно з ЄДРПОУ, податковий номер, наданий такій особі під час взяття на облік договору згідно з пунктом 63.6 статті 63 та пунктом 64.6 статті 64 Кодексу;

для іноземних суб’єктів господарської діяльності – найменування та податковий номер постійного представництва.

² Зазначається в разі подання заяви із позначкою «Внесення чергового платежу за надану ліцензію», або «Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів та місць обігу пального», або «Припинення дії ліцензії», або «Запит на отримання витягу з Єдиного реєстру ліцензіатів та місць обігу пального».

³ У разі роздрібної торгівлі скрапленим вуглеводневим газом у балонах для побутових потреб населення та інших споживачів зі спеціалізованих транспортних засобів для перевезення балонів із газом зазначається адреса місця роздрібної торгівлі пальним, у якому розташовані газонаповнювальні станції / газонаповнювальні пункти / проміжні склади балонів / спеціалізовані магазини з продажу газу.

⁴ Адреси зазначаються у форматі - область (крім Автономної Республіки Крим, м. Києва та м. Севастополя), район (крім м. Києва та м. Севастополя), населений пункт, вулиця, номер будинку/офісу.

Адреса заповнюється у форматі, передбаченому постановою Кабінету Міністрів України від 7 липня 2021 року № 690 «Про затвердження Порядку присвоєння адрес об'єктам будівництва, об'єктам нерухомого майна», зокрема у рядках:

«Населений пункт» зазначається тип населеного пункту (місто, село, селище відповідно) та назва.

«Вулиця» зазначається родове позначення (вулиця, площа, майдан, набережна, шосе, тупик, бульвар, проспект, просіка, алея, провулок, проїзд, узвіз, шлях, лінія, роз'їзд, кілометраж лінійного об'єкта тощо) та назва.

При заповненні адреси / адрес місцезнаходження або місце проживання та місця провадження господарської діяльності використовуються українські літери.

У разі, якщо нумерація  об’єкта нерухомості містить літери, використовуються великі літери українського алфавіту. Літера зазначається після номера через дефіс, без пропусків.

Нумерація об'єкта нерухомості, що розташований на перетині вулиць та має подвійну нумерацію за обома вулицями відокремлюється скісною рискою (/).