Заява щодо ліцензій на право виробництва спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, вирощування тютюну, ферментації тютюнової сировини, рідин, що використовуються в електронних сигаретах

ЗАЯВА

щодо ліцензій на право виробництва спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, вирощування тютюну, ферментації тютюнової сировини, рідин, що використовуються в електронних сигаретах

 

 

1. Заява подається до:
	(найменування органу ліцензування)	(код органу ліцензування)

 

2. Вид заяви
	Отримання ліцензії
	Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах
	Внесення чергового платежу за отриману ліцензію
	Припинення дії ліцензії
	Отримання витягу з Єдиного реєстру ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах

 

3. Ознака малого виробництва:

1

мале виробництво дистилятів

2

мале виробництво виноробної продукції

3

мале виробництво пива

 

 

 

4. Реквізити заявника / ліцензіата:1
	юридична особа		фізична особа – підприємець		іноземний суб’єкт господарювання (постійне представництво)		особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи

	код  згідно з  ЄДРПОУ
	реєстраційний номер облікової картки платника податків
	серія (за наявності) та номер паспорта
	податковий номер, наданий особі, яка уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи
	унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

 

Найменування або прізвище (за наявності), ім’я, по батькові (за наявності) заявника / ліцензіата:

 

Місцезнаходження або місце проживання заявника / ліцензіата:

 

 

5. Вид ліцензії:

 

 

6. Реєстраційний номер ліцензії:2

 

 

 

7. Адреса / адреси місця провадження господарської діяльності заявника / ліцензіата:³

адреса місця зберігання пального												Іденти-фікатор об’єкта оподаткування:	код/коди згідно з Кодифіка-тором адміністра-тивно-терито-ріальних одиниць та територій територіаль- них громад:
Область	Район	Населений пункт		Район міста	Вулиця		Будинок		Корпус	Офіс / квартира	Кадаст-ровий номер
		Тип	Назва		Родове позначення	Назва	Номер	Допов-нення до номера
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

 

 

8. Адреса / адреси місць зберігання спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу / місць зберігання тютюнової сировини заявника / ліцензіата:³

Адреса / адреси місць зберігання4	Ідентифікатор об’єкта оподаткування	Код / коди згідно з Кодифікатором адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад	Вид продукції5
1	2	3	4

 

9. Перелік кодів товарів (продукції), що вироблятимуться згідно з УКТ ЗЕД:

 

10. Інформація про внесення платежу за ліцензію:

Код класифікації доходів бюджету	Сума внесеного платежу	Номер платіжної інструкції	Дата платіжної інструкції
1	2	3	4

 

11. Ознайомлений із вимогами законодавства у сфері ліцензування і здійснення контролю за виробництвом спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, вирощування тютюну, ферментації тютюнової сировини, рідин, що використовуються в електронних сигаретах.

 

12. Підтверджую достовірність інформації, зазначеної в заяві та доданих документах (відповідальність за достовірність даних у документах, поданих разом із заявою, несе заявник).

 

13. Підтверджую надання копій документів, визначених частиною четвертою статті 43 Закону України «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини, рідин, що використовуються в електронних сигаретах, та пального».

 

Перелік документів, що додаються до заяви:

№ з/п	Назва документа	Номер документа	Дата	Кількість аркушів
1	2	3	4	5

 

 

14. Підписант:

Для юридичної особи

керівник

особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність

Для фізичної особи – підприємця

фізична особа – підприємець

особа від іноземного суб’єкта господарської діяльності постійного представництва

______________         (дата)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта6)

____________        (підпис)

____________________ (власне ім’я, прізвище (за наявності))

 

__________________________________________________________________

¹ Реквізити заявника / ліцензіата:

для юридичних осіб – найменування, місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ;

для фізичних осіб – підприємців – прізвище (за наявності), ім’я, по батькові (за наявності), місцезнаходження (адреса зареєстрованого / задекларованого місця проживання (перебування), за якою здійснюється зв’язок із фізичною особою – підприємцем), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та/або номер паспорта (для фізичних осіб, які мають право здійснювати будь-які платежі за серією (за наявності) та/або номером паспорта), унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності);

для осіб, уповноважених на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи, і таких, які є відповідальними за утримання та внесення податків до бюджету під час виконання договорів, – найменування та  код уповноваженої особи згідно з ЄДРПОУ, податковий номер, наданий такій особі під час взяття на облік договору згідно з пунктом 63.6 статті 63 та пунктом 64.6 статті 64 Кодексу;

для іноземних суб’єктів господарської діяльності – найменування та податковий номер постійного представництва.

² Зазначається в разі подання заяви із позначкою «Внесення чергового платежу за надану ліцензію», або «Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах», або «Припинення дії ліцензії», або «Запит на отримання витягу з Єдиного реєстру ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах».

³ Якщо виробництво спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, рідин, що використовуються в електронних сигаретах, або зберігання спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, тютюнової сировини здійснюється на території єдиного (цілісного) майнового комплексу, розташованого більше ніж за однією адресою, у заяві про отримання ліцензії на право провадження відповідного виду господарської діяльності зазначаються всі адреси, за якими розташований такий єдиний (цілісний) майновий комплекс.

⁴ Адреси зазначаються у форматі - область (крім Автономної Республіки Крим, м. Києва та м. Севастополя), район (крім м. Києва та м. Севастополя), населений пункт, вулиця, номер будинку/офісу.

Адреса заповнюється у форматі, передбаченому постановою Кабінету Міністрів України від 7 липня 2021 року № 690 «Про затвердження Порядку присвоєння адрес об'єктам будівництва, об'єктам нерухомого майна», зокрема у рядках:

«Населений пункт» зазначається тип населеного пункту (місто, село, селище відповідно) та назва.

«Вулиця» зазначається родове позначення (вулиця, площа, майдан, набережна, шосе, тупик, бульвар, проспект, просіка, алея, провулок, проїзд, узвіз, шлях, лінія, роз'їзд, кілометраж лінійного об'єкта тощо) та назва.

При заповненні адреси / адрес місцезнаходження або місце проживання та місця провадження господарської діяльності використовуються українські літери.

У разі, якщо нумерація  об’єкта нерухомості містить літери, використовуються великі літери українського алфавіту. Літера зазначається після номера через дефіс, без пропусків.

Нумерація об'єкта нерухомості, що розташований на перетині вулиць та має подвійну нумерацію за обома вулицями відокремлюється скісною рискою (/).

⁵ Зазначається вид продукції, яка зберігається, а саме: «спирт етиловий», або «спиртовий дистилят», або «біоетанол», або «тютюнова сировина».