Відомості про наявність матеріально-технічної бази та кваліфікованого персоналу, необхідних для провадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами

1. Відомості про суб’єкта господарювання

Для юридичної особи:

Для фізичної особи - підприємця:

найменування

прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

номер телефону

код згідно з ЄДРПОУ

••••••••

реєстраційний номер облікової картки платника податків

••••••••••

форма власності

паспорт:

Серія
(за наявності)

••

№ ••••••

виданий

Відомості про керівника суб’єкта господарювання (для юридичної особи):

прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

номер телефону

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок)

Адреса електронної пошти

2. Відомості про матеріально-технічну базу

Аптечний заклад

Аптека

•

номер

найменування аптечного закладу (за наявності)

аптека, структурним підрозділом якої є аптечний пункт, мобільний аптечний пункт

Аптечний пункт

•

Мобільний аптечний пункт



Місцезнаходження аптеки/аптечного пункту (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок)

Лікувально-профілактичний заклад, у якому розташований відокремлений підрозділ або контрольний пункт в’їзду на тимчасово окуповані території у Донецькій та Луганській областях, тимчасово окуповану територію Автономної Республіки Крим і м. Севастополя та виїзду з них (для аптечних пунктів)

Реєстраційний номер мобільного аптечного пункту для здійснення роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Режим роботи

з

___ год. ___ хв.

до

___ год. ___ хв.

вихідні дні

3. Характеристика будівлі, у якій розміщено аптеку/аптечний пункт

Створені необхідні умови для забезпечення доступності осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення до приміщення аптеки/аптечного пункту

Наявність умов для вільного доступу осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення до приміщень відповідно до державних будівельних норм, правил і стандартів підтверджено фахівцем з питань технічного обстеження будівель та споруд __________________________________________________________, який має кваліфікаційний
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)

сертифікат _______________________________________________________________________
(реквізити сертифіката та ким виданий)

документально ___________________________________________________________________
(дата, номер (за наявності), найменування документа)

4. Правова підстава для використання приміщення або мобільного аптечного пункту

Приміщення/мобільний аптечний пункт використовується на праві

власності •       користування •

Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням/мобільним аптечним пунктом (із зазначенням дати та номера)

5. Характеристика приміщення аптеки чи аптечного пункту/мобільного аптечного пункту

Характеристика приміщення, в якому розміщено аптеку/аптечний пункт

Ізольоване приміщення

так • ні •

Кількаповерхове приміщення

так • ні •

якщо “так”, мінімум один із залів обслуговування населення розташований на першому поверсі з обов’язковою організацією одного робочого місця для відпуску лікарських засобів

так • ні •

Наявний загальний вхідний тамбур

так • ні •

якщо “так”, зазначити, з яким приміщенням, та не заповнювати відомості щодо наявності окремого самостійного виходу назовні

Наявний окремий самостійний вихід назовні

так • ні •

якщо “ні”, зазначаються, де розташована аптека/аптечний пункт: у торговельному центрі, санаторно-курортному закладі, готелі, аеропорту, на вокзалі, у лікувально-профілактичному закладі, будинку громадського призначення (крім шкіл, закладів дошкільної освіти та під’їздів житлових будинків), у приміщенні сільської (селищної) ради, оператора поштового зв’язку

Зал обслуговування населення розміщено на першому поверсі

так • ні •

якщо “ні”, рівень підлоги залу обслуговування населення не нижче/вище планувального рівня землі більш як на 0,5 метра

так • ні •

Приміщення розташоване у лікувально-профілактичному закладі або на контрольному пункті в’їзду на тимчасово окуповані території у Донецькій та Луганській областях, тимчасово окуповану територію Автономної Республіки Крим і м. Севастополя та виїзду з них

так • ні •

якщо “так”, зазначається поверх, на якому розташовано аптеку/аптечний пункт

Приміщення розташоване у торговельному центрі (для аптек)

так  ні 

якщо “так”, зазначається поверх, на якому розташовано

Наявність інженерного обладнання для забезпечення функціонування аптеки/аптечного пункту:

теплопостачання

наявне • відсутнє •

каналізація

наявна • відсутня •

Структура приміщення, в якому розміщено аптеку/аптечний пункт

Загальна площа, у тому числі площа:

__________ кв. метрів

торговельного залу

≥ 18 кв. метрів так  ні 

(для аптек/аптечних пунктів, розташованих у містах та селищах міського типу, селищах)

≥ 10 кв. метрів так  ні 

(для аптек/аптечних пунктів, розташованих у селах)

приміщень для зберігання лікарських засобів

≥ 10 кв. метрів так  ні 

(для аптек/аптечних пунктів, розташованих у містах та селищах міського типу, селищах)

≥ 6 кв. метрів так  ні 

(для аптек/аптечних пунктів, розташованих у селах)

приміщень для персоналу

≥ 8 кв. метрів так  ні 

(для аптек/аптечних пунктів, розташованих у містах та селищах міського типу, селищах)

≥ 4 кв. метри так  ні 

(для аптек/аптечних пунктів, розташованих у селах)

В аптеці/аптечному пункті наявні:

вбиральня з рукомийником

так • ні •

місце санітарної обробки рук

так • ні •

Характеристика мобільного аптечного пункту

Марка, модель та тип мобільного аптечного пункту

____________________________________________________
____________________________________________________

Рік випуску мобільного аптечного пункту

____________________________________________________

Мобільний аптечний пункт зареєстрований відповідно до Порядку державної реєстрації (перереєстрації), зняття з обліку автомобілів, автобусів, а також самохідних машин, сконструйованих на шасі автомобілів, мотоциклів усіх типів, марок і моделей, причепів, напівпричепів, мотоколясок, інших прирівняних до них транспортних засобів та мопедів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 7 вересня 1998 р. № 1388

Мобільний аптечний пункт пройшов обов’язковий технічний контроль та щодо нього складено протокол перевірки технічного стану згідно з Порядком проведення обов’язкового технічного контролю та обсягів перевірки технічного стану транспортних засобів, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 30 січня 2012 р. № 137

якщо “ні”, зазначається законна підстава, що звільняє мобільний аптечний пункт від проходження обов’язкового технічного контролю згідно з Порядком проведення обов’язкового технічного контролю та обсягів перевірки технічного стану транспортних засобів, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 30 січня 2012 р.
№ 137

Мобільний аптечний пункт не використовується одночасно двома і більше ліцензіатами з метою провадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами

так • ні •

6. Облаштування аптеки/аптечного пункту/мобільного аптечного пункту

Облаштування аптеки/аптечного пункту

Обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів

шафи • стелажі • холодильник •

сейф • металева шафа •

екран для захисту від прямої крапельної інфекції •

Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря

так • ні •

Обладнання службово-побутових приміщень

шафи для роздільного зберігання особистого та технологічного одягу •

кімната/шафа для інвентарю •

холодильник (для аптек) •

меблі для вживання їжі (для аптек) •

Наявність промаркованого інвентарю для прибирання, призначеного для прибирання різних приміщень або зон

так • ні •

Облаштування мобільного аптечного пункту

Наявність пристроїв реєстрації та здійснення контролю за температурою і відносною вологістю повітря

так • ні •

Наявність аптечки (лікарські та інші засоби, перелік яких затверджується ліцензіатом) для надання долікарської медичної допомоги

так • ні •

Наявність місця санітарної обробки рук

                     так • ні •

7. Відомості про кваліфікацію персоналу

Відомості про завідувача аптеки/аптечного пункту:

прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

реєстраційний номер облікової картки платника податків*

освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

номер і дата укладення трудового договору (для фізичної особи - підприємця, який використовує працю найманого фахівця, - обов’язково), номер і дата наказу про призначення на посаду

відповідність кваліфікаційним вимогам

так • ні •

Відомості про уповноважену особу (для аптеки):

прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

реєстраційний номер облікової картки платника податків*

номер телефону

освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

номер і дата укладення трудового договору (для фізичної особи -підприємця, який використовує працю найманого фахівця, - обов’язково), номер і дата наказу про покладення обов’язків уповноваженої особи

відповідність кваліфікаційним вимогам

так • ні •

8. Декларація

Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) відповідаю і зобов’язуюся їх виконувати

Уся надана у цих відомостях інформація є достовірною та повною

Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) керівника суб’єкта господарювання або фізичної особи - підприємця

(підпис)

Дата складення цих відомостей

_____  ____________ 20___ р.