Заявка - доручення на перевезення вантажу автотранспортом

м. __________________             

                   від ___ ____________ ____ р.

Маршрут:

__________________(UA) - __________________(__)

Вантаж:

Найменування:

Вага бруто, об'єм, кількість та розмір паллет:

Тип автомобіля:

Вимоги до автомобіля:

Завантаження:

Дата та час

Адреса завантаження

Контактна особа (тел.)

Адреса замитнення:

Адреса розмитнення:

Розвантаження

Дата та час

Адреса розвантаження

Контактна особа (тел.)

Марка а/м:

П. І. Б.

Держ. N а/м:

тел. водія:

Сума розрахунку:

Попередня (прогнозна) вартість оплати за Договором становить _________________ грн. і включає:

1. плату Експедитору в розмірі ______________ грн. (без ПДВ). У плату Експедитору не включаються витрати Експедитора на оплату послуг Перевізника, що сплачуються при виконанні Договору, та додаткові витрати;

2. послуги з перевезення за маршрутом, вартість послуг ___________ євро, еквівалент ________________ грн за курсом НБУ ___________ грн за 1 євро станом на ___.___.____ р.;

3. додаткові витрати понесені експедитором (комісія банку за переказ коштів):

сума ________ євро, еквівалент _________ грн за курсом НБУ __________ грн за 1 євро станом на ___.___.____ р.

Форма розрахунку:

Безготівкова форма, перерахування коштів здійснюється на вказаний у Договорі поточний рахунок ФОП ________________________, протягом 2 робочих днів із моменту складання Акта про виконання транспортно-експедиторських послуг

ЕКСПЕДИТОР

КЛІЄНТ

ФОП ______________________

ТОВ "_____________________"

___________________________

(підпис)

__________________________

(підпис)