Заява на страхування площ посівів озимих зернових сільськогосподарських культур

Страховик

Повне найменування _________________________________

Код ЄДРПОУ _______________________________________

Місцезнаходження та телефон _________________________

ЗАЯВА
на страхування площ посівів
озимих зернових сільськогосподарських культур
з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків
на період перезимівлі

1. Страхувальник:

Повне найменування / прізвище, власне ім’я
Місцезнаходження / місце проживання
Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія (за наявності) та номер паспорта(для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків відповідно до закону)
Тел., e-mail:
Банківські реквізити

В особі (посада, прізвище, власне ім’я):

__________________________________________________________________________________

діє на підставі (статуту, положення, довіреності _________________________________________
від «___» _____________ 20___ року).

Прошу укласти Договір страхування площ посівів озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на період перезимівлі (далі — Договір) строком дії з «___» ______________ 20___ року по «___» _______________ 20___ року відповідно до Умов страхування площ посівів озимих зернових сільськогосподарських культур з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на період перезимівлі, затверджених наказом Міністерства аграрної політики та продовольства України.

2. Чи укладено (укладається) на площі озимих зернових сільськогосподарських культур, заявлених на страхування, договір застави? (потрібне позначити)

Якщо є договір застави, то зазначити його реквізити:

Договір застави від «___» ______________ 20___ року № _____________

Кредитний договір / Форвардний контракт від «___» ______________ 20___ року № _____

Заставодержатель: ____________________________________________________________________

3. Інша інформація

Чи є інші чинні договори страхування щодо озимих зернових сільськогосподарських культур, заявлених на страхування? (потрібне позначити)

4. Розмір франшизи — 20 відсотків від страхової суми кожного поля окремо.

5. Виробничі витрати (написати виробничі витрати, які страхувальник хоче застрахувати) _________ грн/га.

6. Інформація про озиму зернову сільськогосподарську культуру, що передається на страхування

Назва озимої зернової сільськогосподарської культури: _____________________________ .

Загальна посівна площа озимої зернової сільськогосподарської культури, що страхується, в господарстві: ____________________________ га

1) посівна площа озимої зернової сільськогосподарської культури, що страхується:

Номер поля згідно з картою-схемою	Розмір поля, га	Місце розташування (повна адреса)	Попередня культура	Назва сорту чи гібрида	Дата закінчення сівби
1	2	3	4	5	6

 

2) інформація щодо походження посівного матеріалу

  Власного виробництва                       Придбані в компанії з продажу посівного матеріалу

Рік виробництва насіння ________

3) інформація щодо протруєння посівного матеріалу

Препарат: _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Інформація про об’єкт, який підлягає страхуванню:

Чи маєте Ви документи, що підтверджують право використовувати сільськогосподарські угіддя?	так	ні
Чи використовуєте Ви тільки сорти озимих зернових сільськогосподарських культур, визначені Державним реєстром сортів рослин, придатних для поширення в Україні?	так	ні
Чи маєте Ви досвід по вирощуванню даних озимих зернових сільськогосподарських культур (три роки і більше)?	так	ні
Чи маєте Ви попередження українського Гідрометцентру про стихійні гідрометеорологічні явища на території страхування на дату подання Заяви та на період вегетації?	так	ні
Чи відомі Вам інші обставини, які мають суттєве значення для визначення ймовірності настання страхового випадку та розміру можливих збитків (страхового ризику)? Якщо так, зазначте їх: _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________	так	ні
Чи був збиток, пов’язаний з вирощуванням озимої зернової сільськогосподарської культури, що передається на страхування, за останні три роки? Якщо був, вкажіть його причину та розмір збитку: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________	так	ні

 

8. Звертаємо Вашу увагу:

1) надана Вами інформація є основою для оцінки можливості укладання Договору та розрахунку страхового платежу.

Невірна інформація може призвести до неправильної оцінки можливості настання того чи іншого ризику, що в майбутньому може стати причиною відмови в страхуванні;

2) якщо на будь-яке з наведених вище запитань Вами свідомо надана неправдива відповідь, то Страховик має право на відмову у виплаті страхового відшкодування у випадку настання події, яка має ознаки страхового випадку;

3) заповнення і підписання цієї заяви не зобов’язує Страховика та Страхувальника укладати Договір;

4) кожна сторінка цієї заяви повинна бути завірена підписом Страхувальника;

5) при проведенні огляду посівів Ви повинні надати додаткову інформацію про об’єкт, що страхується, а саме: копію карти полів із відміченими полями, що передаються на страхування, копію сертифіката на насіння України/посвідчення про кондиційність озимих зернових сільськогосподарських культур, копії актів на списання посівного матеріалу, засобів захисту рослин, добрив.

Я заявляю, що всі зазначені вище дані є правдивими та ніяка інформація про предмет Договору/
об’єкт, що страхується, не була прихована.

Я згоден з тим, що ця заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для укладення Договору та буде його невід’ємною частиною.

Я поінформований про те, що заповнення цієї заяви жодним чином не зобов’язує мене вступати у правовідносини зі Страховиком, а Страховика зі мною, а також якщо інформація про предмет Договору / об’єкт, що страхується, зазначена в цій заяві, є неповною або неправдивою, Страховик має право відмовити у здійсненні виплати страхового відшкодування.

«___» _______________ 20___ року

Представник Страхувальника
__________________________________________ (підпис, посада, власне ім’я, прізвище)

 

Директор Фінансово-економічного департаменту
Мінагрополітики Б. Ахіджанов