Акт приймання нафти або нафтопродуктів за кількістю

______________________________________________
(підприємство, організація, місцезнаходження)

Форма N 5-НП

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків

ЗАТВЕРДЖЕНО

Керівник підприємства

_______________
(підпис)

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

"___" ____________ 20__ р.

Комісія у складі: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
представник, _______________________________________________________________, який діє на підставі довіреності N ________ від _____________________, склала акт про те,
(найменування підприємства, прізвище, ім'я, по батькові)
що при прийманні ___________________________________________________________ встановлено:
(найменування, марка та вид нафтопродукту (нафти))

1. Назва та місцезнаходження вантажовідправника _____________________________
2. Назва та місцезнаходження постачальника __________________________________
3. Місце приймання - під'їзна колія станції ____________________________________
4. Дата та номер телеграми про виклик представника вантажовідправника __________
5. Станція відправлення ____________________________________________________
6. Станція призначення _____________________________________________________
7. Дата відправлення вантажу зі станції відправлення ____________________________
8. Дата прибуття вантажу на станцію призначення ______________________________
9. Дата та час видачі вантажу станцією призначення ____________________________
10. Приймання вантажу розпочато ___________________ завершено _______________
(зазначити час та дату) (зазначити час та дату)
_________________________________________________________________________
(якщо приймання вантажу проведено з порушенням установленого терміну,
_________________________________________________________________________
зазначити причину і час його виникнення)

11. Умови зберігання вантажу на складі вантажоодержувача до приймання і складання акта _____
____________________________________________________________________________________
12. Визначення маси вантажу здійснювалось _____________________________________________
(вказати метод)
13. Технічний стан цистерни, пломб ЗЗП, наявність відбитків пломб ЗЗП _____________________
14. Наявність і стан ущільнювальних прокладок ___________________________________________
15. Засоби вимірювальної техніки повірено (не повірено) у встановленому порядку _____________
____________________________________________________________________________________
16. До накладної доданий (не доданий) паспорт якості ______________________________________

Висновок комісії про причини та місце виникнення нестачі ______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Комісія з правилами приймання продукції за кількістю ознайомлена. Усі особи, що брали участь у прийманні, попереджені про те, що вони несуть відповідальність за достовірність даних, наведених в акті.

Документи, що додаються до акта ____________________________________________________________________________________________________________________________

Члени комісії:

________________________
(підпис)

___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

________________________
(підпис)

___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

________________________
(підпис)

___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)