Пояснювальна записка потерпілого (потерпілих), посадових осіб, причетних до нещасного випадку (гострого професійного захворювання (отруєння) / аварії), що стався (сталося / сталася)
Додаток 7
до Порядку
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), посадових осіб, причетних
до нещасного випадку (гострого професійного
захворювання (отруєння) / аварії), що стався (сталося / сталася)
___ ________ 20 __ р. о ___ год. ___ хв.
з___________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
|
|
|
(прізвище, ім’я та по батькові особи, що дає пояснення) |
|
|
|
професія, посада, місце роботи та проживання,
|
|
контактні телефони) |
________________________________________________________________________________
(у довільній формі надаються пояснення відомих фактів щодо обставин і причин нещасного випадку,
___________________________________________________________________________________________
гострого професійного захворювання (отруєння), вказівок посадових осіб підприємства
___________________________________________________________________________________________
(установи, організації) тощо)
|
(дата подання пояснювальної записки) |
|
(підпис) |
|
(ініціали та прізвище) |
Коментарів ще немає