Пояснювальна записка потерпілого (потерпілих), посадових осіб, причетних до нещасного випадку (гострого професійного захворювання (отруєння) / аварії), що стався (сталося / сталася)

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), посадових осіб, причетних
до нещасного випадку (гострого професійного
захворювання (отруєння) / аварії), що стався (сталося / сталася)
___ ________ 20 __ р. о ___ год. ___ хв.

з___________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

_____________________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)

(прізвище, ім’я та по батькові особи, що дає пояснення)

професія, посада, місце роботи та проживання,

контактні телефони)

________________________________________________________________________________

(у довільній формі надаються пояснення відомих фактів щодо обставин і причин нещасного випадку,

___________________________________________________________________________________________

гострого професійного захворювання (отруєння), вказівок посадових осіб підприємства

___________________________________________________________________________________________

(установи, організації) тощо)

(дата подання пояснювальної записки)

(підпис)

(ініціали та прізвище)