Повідомлення про нещасний випадок / гостре професійне захворювання (отруєння)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок / гостре професійне захворювання (отруєння)

1. Дата і час настання нещасного випадку / гострого професійного захворювання (отруєння) ______________________________________________________________________

2. Найменування підприємства (установи, організації) та органу, до сфери управління якого воно належить (в разі наявності) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Код підприємства (установи, організації) згідно з ЄДРПОУ ______________________

Основний код за КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) _________________

________________________________________________________________________________

4. Місцезнаходження та контактні телефони підприємства (установи, організації), працівником якого є потерпілий ____________________________________________________

5. Місце, де стався (сталося) нещасний випадок (гостре професійне захворювання (отруєння) (виробництво, дільниця, приміщення, цех, інше підприємство, установа або організація тощо), і його стисла характеристика  ______________________________________

6. Відомості про потерпілого (потерпілих):

прізвище, ім’я та по батькові __________________________________________________

дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________

наявність трудового (іншого) договору _________________________________________

професія ___________________________________________________________________

характер, ступінь тяжкості травм (дата смерті) __________________________________

сімейний стан ______________________________________________________________

7. Стислий опис обставин і ймовірні причини настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння) (згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 9 до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві) ____________________________________________________________________

8. Відомості про кандидатури представників підприємства, установи або організації та його уповноваженого органу чи наглядової ради (у разі її утворення), запропоновані для включення до складу спеціальної комісії ____________________________________________

________________________________________________________________________________

            (прізвище, ім’я, по батькові, посада, контактні телефони)

_______________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі повідомлення ____________________________________________

10. Причина несвоєчасної передачі повідомлення ________________________________

________________________________________ (посада роботодавця)

_____________ (підпис)

________________________ (ініціали та прізвище)