Заключний акт за результатами періодичного медичного огляду працівників

 

Додаток 9

до пункту 2.17

Порядку проведення медичних оглядів

працівників певних категорій

 

Заключний акт

за результатами періодичного медичного огляду працівників

_____________________________________________________________________________

(найменування підприємства, цех)

від «___» ________________ 20__р.

Комісія в складі:

голови комісії __________________________________________________________

(П.І.Б.)

лікарів___________________________________________________________________

(П.І.Б. і фах)

представників роботодавця___________________________________________

(П.І.Б. і посада)

представників профкому підприємства (уповноваженої особи)__________________

за участю лікаря з гігієни праці__________________________________________________

(П.І.Б. і назва СЕС)

встановила:

№ з/п	Кількість працівників, які підпадають під дію шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу	Підлягають огляду за планом (осіб)		Оглянуто (осіб)		Процент виконання
		разом	жінок	разом	жінок	разом	жінок
1.	Загалом працівників, з них:
	— осіб віком до 21 року
	— осіб пенсійного віку, що працюють
	— осіб, стаж роботи яких більше 10 років
2.	Підпадають дії шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу
2.1.	Хімічні речовини (вказати назви)
2.2.	Пил
2.3.	Шкідливі речовини біологічного походження (вказати назви)
2.4.	Шум
2.5.	Інфразвук
2.6.	Ультразвук
2.7.	Вібрація (загальна, локальна)
2.8.	Неіонізуюче випромінювання (діапазон)
2.9.	Мікроклімат
2.10.	Освітлення
2.11.	Іонізуюче випромінювання
2.12.	Важкість праці
2.13.	Напруженість праці

 

Кількість оглянутих _________ __________ у т. ч. жінок __________ _____________

(разом)             ( %)                             (разом)            ( %)

Причини

3. При огляді виявлено:

3.1. Кількість працівників з підозрою на профзахворювання (отруєння), разом_________, з них кількість працівників, яким підтверджено діагноз профзахворювання (отруєння), у тому числі професійний рак_______, з них жінок_______

3.2. Кількість працівників, які вперше отримали інвалідність з профзахворювання________________

3.3. Кількість працівників, що потребують переведення на іншу роботу внаслідок профзахворювання вперше__________________________________________________________

3.4.Кількість працівників, які підлягають обстеженню, разом______________,

з них жінок______

3.5. Кількість працівників, у яких уперше виявлені загальні захворювання, разом_____________, з них жінок______________

3.6. Кількість працівників, які потребують тимчасового переведення на іншу роботу за станом здоров’я, разом _____________, з них жінок______________

3.7. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу за станом здоров’я, разом _____________, з них жінок______________

3.8. Кількість працівників, яких необхідно направити на МСЕК, разом____________________

3.9. Кількість працівників, яким установлено діагноз профзахворювання (отруєння) за останні 5 років, разом _____, з них жінок_______

3.10. Кількість працівників, які підлягають направленню:

3.10.1. на амбулаторне лікування________

3.10.2. на стаціонарне лікування_________

3.10.3. на санаторно-курортне лікування________

3.10.4. до спеціалізованих ЛПЗ____, у т. ч. профпатологічних _____________

3.11. Кількість працівників, які потребують дієтичного харчування і лікувально-профілактичного харчування, ____________

3.12. Кількість працівників, які перебувають на диспансерному нагляді на кінець звітного року, разом ________ за формами патології згідно з МКХ-10

4. Перевірено результати виконання заходів попереднього заключного акта від ____ року______

_____________________________________________________________________________

(вказати)

Невиконані санітарно-протиепідеміологічні заходи__________________________________

(вказати)

Причини невиконання_________________________________________________________

(вказати)

Лікар з гігієни праці __________________             ___________________

(підпис)                        (прізвище та ініціали)

5. За результатами медичного огляду комісія пропонує комплекс оздоровчих закладів:

5.1. роботодавцю;

5.2. голові профспілкової організації;

5.3. головному лікарю лікувально-профілактичного закладу, який проводить диспансерний нагляд за працівниками підприємства.

А також санітарно-протиепідеміологічних заходів________________________

 

Із заключним актом ознайомлені та одержали:

1. роботодавець;

2. представник профспілкової організації або вповноважена особа;

3. заступник головного лікаря з лікувальної роботи;

4. районний профпатолог;

5. заклад державної СЕС;

6. представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.