ФОРМА РЕЄСТРАЦІЇ ОСІБ, ЩО ЕВАКУЮЮТЬСЯ СПЕЦІАЛЬНИМ МЕДИЧНИМ ТРАНСПОРТОМ

Дата перевезення: «__» ____________ 20__ р.

Місце відправлення: _______________________________

Місце призначення: ________________________________

Маршрут перевезення: _______________________________________________

Транспортний засіб (марка, модель, державний номер): ____________________

Медична бригада (ПІБ та посади): _____________________________________

№ з/п	ПІБ пацієнта	Дата народження	Документ, що посвідчує особу (за наявності)	Стан пацієнта (сидячий/лежачий/важкий)	Супроводжуюча особа (ПІБ, за наявності)	Підпис особи або законного представника про згоду на перевезення

Відомості про особливі умови перевезення

№ з/п

ПІБ пацієнта

Особливі медичні потреби (киснева підтримка, моніторинг, ШВЛ тощо)

Наявність багажу/особистих речей

Примітка

Особи, зазначені в цьому Реєстрі, доставлені до місця призначення та передані уповноваженим представникам приймаючої сторони.

 

Найменування приймаючої сторони:_____________________________

 

ПІБ відповідальної особи, яка прийняла пацієнтів:______________________________

 

Дата та час прийняття: «__» ____________ 20__ р. _____ год _____ хв

 

Підпис відповідальної особи: __________________