Акт приймання за кількістю СВГ, що надійшовзалызничним транспортом (типова форма № 1-ГС)

__________________________________ (підприємство, організація, адреса)			Додаток 1 до Інструкції про порядок приймання, зберігання, відпуску та обліку газів вуглеводневих скраплених для комунально-побутового споживання та автомобільного транспорту
			Типова форма № 1-ГС
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ			Код за ДКУД

ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник підприємства
__________ /_____________/

(підпис) (П. І. Б.)
«___» ___________ 200_ р.

АКТ
 приймання за кількістю СВГ, що надійшов залізничним транспортом

від «___» ____________ 200_ р.

Комісія в складі:

Прізвище, ім’я та по батькові	Місце роботи	Посада	Дата та номер документа про повноваження представника на участь у прийманні

Склала акт про те, що під час приймання ____________ встановлено таке:
(назва вантажу)

1. Назва та адреса вантажовідправника _____________________________

2. Назва та адреса постачальника __________________________________

3. Місце приймання - під'їзна колія станції__________________________

4. Дата та номер телеграми про виклик представника вантажовідправника
__________________________________

5. Станція відправлення__________________________________

6. Станція призначення __________________________________

7. Дата відвантаження із станції відправлення________________________

8. Дата прибуття вантажу на станцію призначення____________________

9. Дата та час видачі вантажу станцією призначення________________________

10. Дата та час прийняття вантажу на склад одержувача ________________________

11.  Приймання газу проведено та акт складено на_____________________________ ________________________________________________________________________ (місце приймання та складання акта) 12. Приймання газу      розпочато __________________________________ (зазначити дату та час) закінчено __________________________________ (зазначити дату та час)

__________________________________
(якщо приймання газу здійснене з порушенням установленого терміну, зазначити
причину і час його виникнення та усунення)

13. Умови зберігання газу на складі вантажоодержувача до приймання та
складання акта __________________________________

14. Визначення кількості газу проводилося ___________________________
__________________________________
(зазначити марку ваг, їх місцезнаходження)

15. Технічний стан автоцистерни, пломб, наявність відбитків пломб ____
__________________________________

16. Маса фактична _____________ кг, за документами _____________ кг,

нестача ____________________ кг, надлишки _____________________ кг.

__________________________________
(інші дані, які на думку осіб, що беруть участь у прийманні, необхідно вказати в акті для
підтвердження нестачі)

Номер залізничної накладної

Номер цистерни

Маса вантажу за залізничною накладною, кг

Маса брутто, кг

Маса тари (цистерни), кг

Маса нетто (фактична), кг

Нестача, кг

Надлишки, кг

17. Висновок комісії про причини та місце виникнення нестачі _________
__________________________________

18. Комісія з правилами приймання продукції за кількістю ознайомлена. Всі особи, які брали участь у прийманні, попереджені про те, що вони несуть відповідальність за достовірність даних, що наведені в акті.

Додатки до акта:

1. Оригінал залізничної накладної.

2. Документ про якість (паспорт) відвантаженого скрапленого газу.

3. Пломби залізничних цистерн.

4. Квитанція про сплату за перевірку маси вантажу.

5. Документ, що засвідчує повноваження представників організації, уповноваженої виконувати дії з визначення кількості СВГ.

6. Інші документи, які можуть свідчити про причини виникнення нестачі.

Члени комісії:

(підписи)