Типова форма № П-4

Найменування підприємства (установи, організації)

                     Затверджено

Наказ Держкомстату України

                        05.12.2008  № 489

Код  ЄДРПОУ

Дата складання

Табельний номер

(прізвище, ім’я, по батькові)

(назва  структурного підрозділу)

назва професії (посади), розряд, клас (категорія) кваліфікації

(причина звільнення)

(підстави звільнення)

        Вихідна допомога ___________ грн.   ________ коп.

Керівник підприємства

______________

_____________________

(установи, організації)

підпис

ПІБ

З наказом (розпорядженням)

ознайомлений

______________

"_____" __________ 20__ року

підпис працівника