Заява про надання роботодавцю компенсації фактичних витрат за облаштування робочого місця/місця провадження господарської діяльності для особи з інвалідністю

Найменування юридичної особи/прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи — підприємця

Код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ/ реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті громадянина України) фізичної особи — підприємця

Місцезнаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи — підприємця

Місце провадження господарської діяльності

Контактні дані:

адреса електронної пошти

номер (номери) телефону (телефонів)

Номер банківського рахунка для перерахування суми компенсації

Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті громадянина України)

Дата працевлаштування особи з інвалідністю (виходу на роботу працівника на збережене місце роботи відповідно до частини третьої статті 119 Кодексу законів про працю України та/або якого переведено за його згодою на іншу посаду в цього роботодавця)

Група інвалідності

 І  /  ІІ

Особа з інвалідністю, зазначена у цій заяві, станом на дату її працевлаштування до роботодавця, який  подає цю заяву, була застрахованою особою

 так /  ні

Особі з інвалідністю, зазначеній у цій заяві, станом на дату її працевлаштування (виходу на роботу або протягом 180 календарних днів з дати виходу на роботу) до роботодавця, який  подає цю заяву, встановлена інвалідність I або II групи

 так /  ні

За особу з інвалідністю, зазначену у цій заяві, компенсація за облаштування її робочого місця вже була виплачена (виплачується) роботодавцю, який  подає цю заяву станом на дату подання такої заяви

ÿ так / ÿ ні

Особа з інвалідністю протягом 180 календарних днів, що передують дню її працевлаштування до роботодавця, який подає цю заяву, перебувала у трудових відносинах з таким роботодавцем^*

ÿ так / ÿ ні /

ÿ не зазначається

Перелік допоміжних засобів для облаштування робочого місця особи з інвалідністю (зазначаєтьсявідповідно до додатка 1 до Порядку надання компенсації фактичних витрат за облаштування робочих місць/місць провадження господарської діяльності/незалежної професійної діяльності для осіб з інвалідністю, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22 серпня 2023 р. № 893 “Деякі питання надання компенсації фактичних витрат за облаштування робочих місць/місць провадження господарської діяльності/незалежної професійної діяльності для осіб з інвалідністю”, — із змінами, внесеними постановою Кабінету Міністрів України
від 21 лютого 2025 р. № 273)

Вартість облаштування робочого місця відповідно до потреб особи з інвалідністю, гривень (відповідно до договору, рахунка-фактури (рахунка, квитанції, накладної тощо)

 так /  ні

Засвідчена роботодавцем копія документа, що підтверджує придбання роботодавцем допоміжного засобу (допоміжних засобів) для облаштування робочого місця особи (рахунок, квитанція, накладна тощо)

ÿ так / ÿ ні

Відомості про господарську діяльність

Відомості про всю незначну державну допомогу, отриману роботодавцем протягом останніх трьох років, її форму та мету^**

ÿ так / ÿ ні /

ÿ не зазначається

Роботодавець немає заборгованості/податкового боргу:

із сплати єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування станом на 1 число місяця, що передує місяцю, в якому подана заява;

із сплати страхових внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування;

з виплати заробітної плати;

з податків, зборів, платежів, контроль за справлянням яких покладено на податкові органи, до державного та/або місцевого бюджетів станом на 1 число місяця, що передує місяцю, в якому подано заяву

 так /  ні

 так /  ні

 так /  ні

 так /  ні

Станом на дату подання заяви до роботодавця не застосовуються судові процедури банкрутства (неплатоспроможності), передбачені Кодексом України з процедур банкрутства, або роботодавець не перебуває на стадії ліквідації

 так /  ні

Станом на дату подання заяви роботодавець фактично не перебуває та не провадить свою господарську діяльність на тимчасово окупованих Російською Федерацією територіях України та територіях активних бойових дій, включених до переліку територій, на яких ведуться (велися) бойові дії або тимчасово окупованих Російською Федерацією, затвердженого Мінреінтеграції, та для яких не визначена дата завершення бойових дій або тимчасової окупації

 так /  ні

Станом на дату подання заяви роботодавець не провадить господарську діяльність на території Російської Федерації та Республіки Білорусь

ÿ так / ÿ ні

Станом на дату подання заяви роботодавця не віднесено до юридичних або фізичних осіб, до яких застосовуються спеціальні економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) відповідними рішеннями Ради національної безпеки і оборони України, введеними в дію указами Президента України, щодо застосування персональних (спеціальних) економічних та інших обмежувальних заходів (санкцій) відповідно до Закону України “Про санкції”

ÿ так / ÿ ні

Станом на дату подання заяви сума компенсації фактичних витрат за облаштування робочого місця особи з інвалідністю та допомоги за будь-якими іншими напрямами державної підтримки та/або допомоги (незалежно від її видів та джерел) сукупно не перевищує суму незначної державної допомоги, визначену Законом України “Про державну допомогу суб’єктам господарювання”

 так / ні /

 не зазначається

____________

(дата)

_________
(підпис)

____________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи (фізичної особи — підприємця)