Картка працівника, що підлягає ОМО ((попередній, періодичний, позачерговий) наказ МОЗ №1393)

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Стать ч/ж ____________
3. Дата народження ____________
4. Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання (перебування) __________________
_____________________________________________________________________________________
телефон ______________________________________________________________________________
5. Місце роботи (найменування підприємства) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Стаж (загальний) _____________, професійний (за останньою професією) ____________________
7. Професія (посада) за ДК 003:2010* _____________________________________________________
8. Шкідливі та небезпечні фактори виробничого середовища, важкості і напруженості трудового процесу ______________________________________________________________________________
(перелічити всі фактори)
_____________________________________________________________________________________

9. Підстава для попереднього (періодичного) медичного огляду
_____________________________________________________________________________________
(указати рядки таблиць Переліків** згідно з додатками 4, 5 до цього Порядку)
_____________________________________________________________________________________

10. Підлягає огляду _____________ раз ________ на ________________________________________
11. Фахівцями (лікарями) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження _________________________________________
(перелічити)
_____________________________________________________________________________________

13. Вага ______, зріст _______, артеріальний тиск ______, пульс _______ Глюкоза крові __________

1. Дані огляду спеціалістами Комісії
_____________________________________________________________________________________

1.1. Терапевт
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________
(підпис та печатка (за наявності))

________________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

1.2. Невропатолог
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________
(підпис та печатка (за наявності))

________________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

1.3. Окуліст
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________
(підпис та печатка (за наявності))

________________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

1.4. ЛОР
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________
(підпис та печатка (за наявності))

________________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

1.5. Хірург
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________
(підпис та печатка (за наявності))

________________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

1.6. Гінеколог
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________
(підпис та печатка (за наявності))

________________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

1.7. Інші фахівці*
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________
(підпис та печатка (за наявності))

________________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

2. Лабораторні дослідження
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Рентгенівські (КТ, МРТ та інші) обстеження
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Функціональні та інші дослідження
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Діагнози
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

ВИСНОВОК:

Придатнийдля роботи за професією ________________________________
(назва професії заДК 003:2010*)
Придатний до роботи тільки на термін (строк) ______________________
за умови_______________________________________________________
(заповнюється тільки при періодичних медичних оглядах)
Непридатний___________________________________________________
(назва професії заДК 003:2010* та причини)

Рекомендації Комісії: __________________________________________________________________

Визначення групи динамічного спостереження (Д-1; Д-2; Д-3): _____________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Підписи лікарів - членів Комісії

Голова Комісії

М. П. (за наявності)

_______________________
(особистий підпис)

_______________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

"___" ____________ 20__ року _________

____________
*Національний класифікатор України «Класифікатор професій» ДК 003:2010, затверджений наказом Державного комітету України з питань технічного регулювання та споживчої політики від 28 липня 2010 року № 327.

** Зазначаються рядки таблиць Переліку шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і факторів трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників, згідно з додатком 4 до цього Порядку та Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників, згідно з додатком 5 до цього Порядку.