Направлення на обов'язковий медичний огляд (наказ МОЗ №1393)
Додаток 3
до Порядку організації та проведення
обов'язкових медичних оглядів
працівників певних категорій
(пункт 11 розділу III)
Направлення на ОМО
|
Вид ОМО: попередній, періодичний, позачерговий (потрібне підкреслити) Власне ім'я ________________________________________________________________ По батькові (за наявності) ____________________________________________________ Дата народження ____________________________________________________________ Реквізити документа, що посвідчує особу _______________________________________ Стаж роботи загальний _______________________________________________________ за обраною професією ________________________________________________________ Обрана професія (посада) за ДК 003:2010* _______________________________________ Характеристика умов праці: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Назва шкідливих та небезпечних виробничих факторів, важкості та напруженості трудового процесу та номер рядків таблиці Переліку шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і факторів трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників, згідно з додатком 4 до цього Порядку та Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників, згідно з додатком 5 до цього Порядку ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
||
|
Роботодавець / представник кадрової служби |
_____ |
_________________ |
|
Дата _____________ |
|
|
|
(зворотний бік) Прізвище ___________________________________________________________________ Власне ім'я __________________________________________________________________ По батькові (за наявності) _____________________________________________________ Дата народження _____________________________________________________________ Працевлаштовується за професією (посадою) _____________________________________ ____________________________________________________________________________ |
||
Висновок Комісії
|
Придатний (не придатний) до роботи ___________________________________________ придатний до роботи тільки на термін (строк) ____________________________________ за професією за ДК 003:2010*__________________________________________________ у несприятливих умовах праці _________________________________________________ ____________ |
||
|
Голова Комісії |
_______ |
_______________ |
|
М. П. (за наявності) |
|
|
|
Медичний директор (керівник ЗОЗ) М. П. (за наявності) |
______ |
________________ |
Коментарів поки немає
Почніть розмову…