№

Дата

Прізвище, ім’я, по батькові практиканта

Вид практики (навчальна, виробнича, переддипломна)

Період проходження практики (з ... по ...)

Керівник практики від підприємства

Посада керівника

Підпис про прибуття

Підпис про вибуття

Примітка