Заява щодо ліцензії на право зберігання пального з 08.04.2025
Додаток до Порядку
ЗАЯВА
щодо ліцензії на право зберігання пального
|
1. Заява подається до: |
|
|
|
|
(найменування органу ліцензування) |
(код органу ліцензування) |
|
2. Вид заяви: |
|
|
|
Отримання ліцензії |
|
|
Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів та місць обігу пального |
|
|
Внесення чергового платежу за отриману ліцензію |
|
|
Припинення дії ліцензії |
|
|
Отримання витягу з Єдиного реєстру ліцензіатів пального |
|
3. Вид ліцензії: |
|
|
|
на право зберігання пального |
|
|
на право зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки |
|
4. Реквізити заявника / ліцензіата: |
||||||||
|
|
юридична особа |
|
фізична особа – підприємець |
|
іноземний суб’єкт господарської діяльності |
|
особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи |
|
|
|
|
|||||||
|
|
код згідно з ЄДРПОУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
реєстраційний номер облікової картки платника податків |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
податковий номер, наданий особі, яка уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
податковий номер постійного представництва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) |
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
||||||||||
Найменування або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) заявника / ліцензіата:
|
|
Місцезнаходження або місце проживання заявника / ліцензіата:
|
|
|
5. Спосіб отримання ліцензії: |
|
у загальному порядку |
|
в автоматичному режимі |
|
6. Реєстраційний номер ліцензії*: |
|
7. Адреса місця провадження господарської діяльності заявника / ліцензіата**:
|
Адреса місця зберігання пального |
іденти-фікатор об’єкта оподаткування |
Код/коди згідно з Кодифіка-тором адміністра-тивно-терито-ріальних одиниць та територій територіаль- них громад |
|||||||||||
|
область |
район |
населений пункт |
район міста |
вулиця |
будинок |
корпус |
офіс / квартира |
кадаст-ровий номер |
|||||
|
тип |
назва |
родове позначення |
назва |
номер |
допов-нення до номера |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Місткість кожного окремого стаціонарного резервуара, що використовується для зберігання пального***: |
Порядковий номер |
Місткість (літри) |
Інвентаризаційний номер |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Загальна місткість стаціонарних резервуарів, що використовуються для зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки (літри)****: |
|
|
10. Загальна місткість ємностей (для ємностей місткістю понад 250 літрів кожна), що використовуються для зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки (літри) ****: |
|
|
11. Відомості про наявність ємностей та/або споживчої тари (крім споживчої тари, тари споживача та поворотної тари (газові балони), кожна – об’ємом до 60 літрів включно) (для ємностей місткістю до 250 літрів кожна та загальною місткістю ємностей та/або споживчої тари понад 500 літрів включно), що використовуються для зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки****: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Відомості про наявність ємностей та/або споживчої тари (крім споживчої тари, тари споживача та поворотної тари (газові балони), кожна – об’ємом до 60 літрів включно) (для ємностей місткістю до 250 літрів кожна та загальною місткістю ємностей та/або споживчої тари до 500 літрів включно), що використовуються для зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки****: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Інформація про внесення платежу за ліцензію:
|
Код класифікації доходів бюджету |
Сума внесеного платежу |
Номер платіжної інструкції |
Дата платіжної інструкції |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ознайомлений з вимогами законодавства у сфері ліцензування і здійснення контролю за обігом пального.
15. Підтверджую достовірність інформації, зазначеної в заяві та доданих документах (відповідальність за достовірність даних у документах, поданих разом із заявою, несе заявник).
16. Підтверджую надання копій документів, визначених частиною п’ятою статті 43 Закону України «Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини, рідин, що використовуються в електронних сигаретах, та пального» *****.
Перелік документів, що додаються до заяви:
|
Порядковий номер |
Назва документа |
Номер документа |
Дата |
Кількість аркушів |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Підписант:
|
для юридичної особи — керівник або уповноважена особа
|
|
|
особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність
|
|
|
|||||||||||
|
для фізичної особи – підприємця- фізична особа — підприємець або уповноважена особа |
|
|
уповноважена особа іноземного суб’єкта господарської діяльності |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________ (дата) |
|
|||||
|
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта1) |
_________________ (підпис) |
____________ (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)
|
||||||||||||||
_______________
* Зазначається у разі подання заяви із позначкою «Внесення чергового платежу за надану ліцензію», або «Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів та місць обігу пального», або «Припинення дії ліцензії», або «Запит на отримання витягу з Єдиного реєстру ліцензіатів та місць обігу пального».
** Адреси зазначаються у форматі — область, район, населений пункт (крім мм. Києва та Севастополя), вулиця, номер будинку/офісу.
Кожна адреса зазначається в окремому рядку таблиці.
Адреса заповнюється у форматі, передбаченому постановою Кабінету Міністрів України від 7 липня 2021 року № 690 «Про затвердження Порядку присвоєння адрес об'єктам будівництва, об'єктам нерухомого майна», зокрема у рядках:
«Населений пункт» - зазначається тип населеного пункту (місто, село, селище відповідно) та назва;
«Вулиця» - зазначається родове позначення (вулиця, площа, майдан, набережна, шосе, тупик, бульвар, проспект, просіка, алея, провулок, проїзд, узвіз, шлях, лінія, роз'їзд, кілометраж лінійного об'єкта тощо) та назва.
Під час заповнення адреси/адрес використовуються українські літери.
У разі, якщо нумерація об’єкта нерухомості містить літери, використовуються великі літери українського алфавіту. Літера зазначається після номера через дефіс, без пропусків.
Нумерація об'єкта нерухомості, що розташований на перетині вулиць та має подвійну нумерацію за обома вулицями відокремлюється скісною рискою (/).
У разі коли зберігання пального здійснюється на території єдиного (цілісного) майнового комплексу, розташованого більш як за однією адресою, у заяві про отримання ліцензії на право провадження відповідного виду господарської діяльності зазначаються всі адреси, за якими розташований такий єдиний (цілісний) майновий комплекс.
*** Для ліцензій на право зберігання пального.
**** Для ліцензій на право зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки.
***** Ліцензія на право зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки в ємностях та/або споживчій тарі (крім споживчої тари, тари споживача та поворотної тари (газові балони), кожна – об’ємом до 60 літрів включно), за умови що місткість кожної такої ємності не перевищує 250 літрів та загальна місткість таких ємностей та/або споживчої тари не перевищує 500 літрів включно, є безоплатною.
****** Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України зазначаються для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті.
Коментарів ще немає