Заява на переоформлення ліцензії

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 22 вересня 2021 р. № 1002)

ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії

Я, _____________________________________________________________________________,

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця - заявника)

________________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

_______________________________________________________________________________,

орган, що видав паспорт, місце проживання)

яка/який є спадкоємцем ___________________________________________

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця - ліцензіата)

________________________________________________________________________________

(реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи - підприємця)*)

номер телефону ____________________ адреса електронної пошти ______________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків фізичної особи - підприємця - заявника* _______________________________________________________________________

прошу переоформити ліцензію _____________________________________________________

________________________________________________________________________________дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії)

Перелік документів, що додаються до заяви про переоформлення ліцензії та підтверджують наявність підстав для переоформлення ліцензії:

________________________________________________________________________________

 

_____________________________ (посада особи, яка подала заяву)	____________ (підпис)	___________________ (прізвище та ініціали (ініціал власного імені)

___ ___________ 20__ р.

Дата і номер реєстрації заяви ___ __________ 20__ р. № ________

_____________________________ (посада особи, яка прийняла заяву)

____________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали (ініціал власного імені)

___ ___________ 20___ р.

__________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті.