Акт відмови від отримання повістки

Додаток 2 до Порядку

 

АКТ

відмови від отримання повістки

від ___ _______ 202__ р.

 

Дійсним підтверджуємо, що під час здійснення оповіщення громадянин _____________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

 __________________________________________ відмовився від отримання повістки

(дата народження)

про виклик до _________________________________________________________________

(назва територіального центру комплектування та соціальної підтримки,

_____________________________________________________________________________

відокремленого відділу територіальних центрів комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ,

_____________________________________________________________________________ відповідного підрозділу розвідувальних органів України)

у зв’язку ______________________________________________________________________ (зазначається причина відмови, якщо громадянин її озвучив)

 

Текст повістки про явку на __.__ ___ ________________ 202__ р. до

_____________________________________________________________________________ (назва територіального центру комплектування та соціальної підтримки,

_____________________________________________________________________________ відокремленого відділу територіальних центрів комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ,

_____________________________________________________________________________ відповідного підрозділу розвідувальних органів України)

 

було доведено (озвучено) громадянину ____________________________________________

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

__________________________ о ___.___ ___ _______ 20__ року.

(дата народження)

 

Оповіщення здійснювали:

______________________               ________________                           __________________

 

______________________               ________________                           __________________