Заява про отримання ліцензії на провадження/розширення господарської діяльності з виробництва лікарських засобів в умовах аптеки оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, електронної роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Додаток 1 до Ліцензійних умов
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 22 вересня 2021 р. № 1002)

_______________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження/розширення господарської діяльності з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, електронної роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Здобувач ліцензії/ліцензіат____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_______________________________________________________________________________,

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

_______________________________________________________________________________,

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)

________________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

_______________________________________________________________________________.

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону _______________, адреса електронної пошти ______________________

Організаційно-правова форма: _________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи - підприємця)*____________________________________________________________________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи __________________________

Інформація про діючу ліцензію (за наявності) ________________________________________________________________________________

(вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію,

________________________________________________________________________________
дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії)

Прошу видати ліцензію на провадження/розширення (необхідне підкреслити) господарської діяльності з такого виду:

виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки	
оптової торгівлі лікарськими засобами	
роздрібної торгівлі лікарськими засобами	
електронної роздрібної торгівлі лікарськими засобами	

за таким місцем (місцями) провадження господарської діяльності:

Місце провадження господарської діяльності**

Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

Вид господарської діяльності

Прошу за місцем (місцями) провадження господарської діяльності, зазначеними у цій заяві, провести перевірку (для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової торгівлі лікарськими засобами, роздрібної торгівлі лікарськими засобами):

наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу	
умов щодо здійснення контролю якості лікарських засобів, що вироблятимуться	

Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) відповідаю і зобов’язуюся їх виконувати.

Даю згоду на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”.

___ ___________ 20__ р.

Дата і номер реєстрації заяви ____  ____________ 20__ р. № ______

_______________________ (посада особи, яка прийняла заяву)

___________ (підпис)

______________________ (прізвище та ініціали (ініціал власного імені)

___ ___________ 20__ р.

__________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, - серія та номер паспорта.

** Зазначається:

для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки - аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності);

для оптової торгівлі лікарськими засобами - аптечний склад (база) із зазначенням його номера, найменування (за наявності), загальної площі та площі виробничих приміщень;

для роздрібної торгівлі лікарськими засобами, електронної роздрібної торгівлі лікарськими засобами - аптека із зазначенням її номера, найменування (за наявності); аптечний пункт із зазначенням його номера, найменування (за наявності), номера та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, в якому він розташований.

 

 

 

 

 

 

 

{Додаток 1 в редакції Постанови КМ № 1002 від 22.09.2021}