Акт готовності до опалювального сезону

"___" ___________ 20__ рік складений представником __________________________________
__________________________________
(назва теплопостачальної організації)
в особі
__________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
у присутності представника споживача в особі __________________________________
__________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
про готовність об'єкта за адресою: вул. __________________________________ буд. ____________
найменування об'єкта __________________________________
особистий рахунок N ___________________________ до опалювального сезону ____________ року.

N з/п

Устатковання

Випробувальний тиск,
МПа (кгс/см²)

Зниження тиску,
МПа (кгс/см²)

Тривалість випробування,
хв.

Примітки

1

Теплова мережа споживача

2

Тепловий вузол

3

Водопідігрівники

ЦО

ГВП

4

Вентиляційне обладнання

5

Місцева система

Обладнання

Система N 1

Система N 2

Система N 3

Система N 4

Система N 5

Система N 6

Опалення

Dс. (мм)

N пломби

Dш. (мм)

N пломби

ГВП

Dш. (мм)

N пломби

Вентиляція

Dш. (мм)

N пломби

Місцевої системи __________________________________
__________________________________

Водопідігрівників __________________________________
__________________________________

Вентиляційно-калориферного обладнання
__________________________________
__________________________________

Під час огляду зроблено зауваження: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Представник теплопостачальної організації

__________________
(посада)

______________
(підпис)

_______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Представник споживача

__________________
(посада)

______________
(підпис)

______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Відмітка про усунення зауважень __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Рішення про готовність об'єкта до опалювального періоду __________________________________
__________________________________
__________________________________

Представник теплопостачальної організації

_________________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Начальник виробничого підрозділу теплопостачальної організації

_________________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Акт готовності об'єкта до опалювального періоду отримав "___" ___________ 20__ рік

_______________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)