Заявка - Розрахунок на придбання марок акцизного податку для маркування тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах (форма Т)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
15 лютого 2021 року № 102

Платник акцизного податку - покупець марок акцизного податку
___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) - для фізичної особи;

___________________________________________________________________________________________________________________________
податкова адреса;

___________________________________________________________________________________________________________________________
банківські реквізити (рахунок №, найменування банку))

Податковий номер або серія (за наявності) та номер паспорта платника податків ² _____________________________________________________

Просить продати марки акцизного податку

№ з/п

Код виду марки акцизного податку ³

Вид марки акцизного податку ³

Кількість штук у пачці (упаковці) (для сигарет, цигарок та сигарил) ³

Кількість марок акцизного податку,
шт.

Для маркування тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах

код товару згідно з УКТ ЗЕД

опис товару згідно з УКТ ЗЕД

власна назва

вага, (об'єм), кількість з однієї одиниці товару,
кг (л) шт.

максимальна роздрібна ціна, грн

сума акцизного податку,

за специфічними ставками, грн

за адвалорними ставками у відсотках

мінімальне акцизне податкове зобов'язання,
грн

До сплати,
грн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Усього

Доплата акцизного податку (у разі необхідності)

Усього

х

х

х

х

х

__________
¹Подається платником акцизного податку - покупцем марок акцизного податку.
²Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи. Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
³Заповнюється відповідно до Переліку видів марок акцизного податку для маркування алкогольних напоїв, тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 15 лютого 2021 року № 102.

Тютюнові вироби та рідини, що використовуються в електронних сигаретах імпортного виробництва, будуть закуплені за контрактом (договором) від ___ ____________ 20__ р. № ____________ з контрагентом __________________________________________________________
(найменування)

________________________________________________________________________ та ввезені через пункт перетину митного кордону України
___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування)

Плата за марки акцизного податку у сумі ___________________________________________________________________________________ грн
(словами)

перерахована на рахунок № __________________________________________________________________________________________________
(найменування банку)

ГУ ДПС у _________________________________________________________________________________________________________________
(адміністративно-територіальна одиниця)
платіжними дорученнями:

Акцизний податок у сумі _________________________________________________________________________________________________ грн
(словами)
сплачений до бюджету відповідно до платіжних доручень:

З правилами зберігання марок акцизного податку, маркування і реалізації тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах, ознайомлені:

Керівник

___________________
(підпис)

_______________________
(прізвище та ініціали)

Головний бухгалтер

___________________
(підпис)

_______________________
(прізвище та ініціали)