Заявка-Розрахунок на придбання марок акцизного податку для маркування алкогольних напоїв (форма А)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
15 лютого 2021 року № 102

Відмітка про одержання:
(вхідний №, дата, штамп ГУ ДПС)
____________ № __________
(дата)

_________________________________________
Код та найменування ГУ ДПС, до якого подається заявка

Платник акцизного податку - покупець марок акцизного податку
___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) - для фізичної особи;

___________________________________________________________________________________________________________________________
податкова адреса;

___________________________________________________________________________________________________________________________
банківські реквізити (рахунок №, найменування банку))

Податковий номер або серія (за наявності) та номер паспорта платника податків ² ____________________________________________________

Просить продати марки акцизного податку

№ з/п

Код виду марки акцизного податку ³

Вид марки акцизного податку ³

Сума акцизного податку, сплачена з одиниці маркованої продукції, з точністю до тисячного знака³,
грн

Кількість марок акцизного податку,
шт.

Для маркування алкогольних напоїв

Код товару згідно з УКТ ЗЕД

Опис товару згідно з УКТ ЗЕД

Ставки акцизного податку згідно із підпунктом 215.3.1 п. 215.3 ст. 215 Податкового кодексу України,
гривень за 1 літр (за 1 літр 100-відсот-
кового спирту)

Місткість тари,
л

Міцність,
об. %

Сума акцизного податку,
грн

Інша інформація (виробники та імпортери алкогольних напоїв зазначають власну назву підакцизного товару з додатковою інформацією щодо характеристик (за наявності) та його фото)4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Усього

х

x

х

х

х

____________
¹Подається платником акцизного податку - покупцем марок акцизного податку.
²Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи. Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
³Заповнюється відповідно до Переліку видів марок акцизного податку для маркування алкогольних напоїв, тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 15 лютого 2021 року № 102.
4Інформація є необов’язковою та зазначається виробниками/імпортерами алкогольних напоїв за їх бажанням.

Алкогольні напої імпортного виробництва будуть закуплені за контрактом (договором) від ___ ____________ 20__ р. № ___________________
з контрагентом _____________________________________________________________________________________________________________
(найменування)

________________________________________________________________________ та ввезені через пункт перетину митного кордону України
___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування)

Плата за марки акцизного податку в сумі ___________________________________________________________________________________ грн
(словами)

перерахована на рахунок № __________________________________________________________________________________________________
(найменування банку)

ГУ ДПС у _________________________________________________________________________________________________________________
(адміністративно-територіальна одиниця)
платіжними дорученнями:

Акцизний податок у сумі _________________________________________________________________________________________________ грн
(словами)

сплачений до бюджету відповідно до платіжних доручень:

З правилами зберігання марок акцизного податку, маркування і реалізації алкогольних напоїв ознайомлені:

Керівник

__________________
(підпис)

_______________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Головний бухгалтер

___________________
(підпис)

_______________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)