Ярлик-проба (форма №1)

_______________________________
(найменування юридичної особи)

Код згідно з

ЄДРПОУ

 Форма № 1

Код за ДКУД

1. Назва культури ________________________________________________________

2. Здавальник, місце або станція відправлення ________________________________________________________________________

3. Автомашина № ________________________________________________________

4. Вагон (баржа) № _______________________________________________________

5. Транспортна накладна № ________________________________________________

6. Прийнято до складу № __________________________________________________

7. Дані перевезення і приймання:

вага нетто, включаючи вагу проби відібраного зразка ________________________________________________________________________

Вагар _______________________________
(підпис, ПІБ)

8. Аналіз № _____________________________________________________________

1) Домішки:

а) сміттєва ______________ %;

б) олійна _______________ %;

2) Вологість ____________ %;

3) Зараження __________________________________

Лаборант _____________________________
(підпис, ПІБ)