Заява на отримання ліцензії

Здобувач ліцензії ______________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

Керівник _____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та найменування посади керівника - для юридичної особи)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків*
(для фізичної особи - підприємця) або ідентифікаційний код
згідно з ЄДРПОУ юридичної особи)

Прошу видати (розширити/звузити) ліцензію на право провадження господарської діяльності з (на):___________________________________________________________
(найменування виду або часток виду господарської
___________________________________________________________________________
діяльності відповідно до пункту 4 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з перевезення
___________________________________________________________________________
пасажирів, небезпечних вантажів та небезпечних відходів автомобільним транспортом,міжнародних
___________________________________________________________________________
перевезень пасажирів та вантажів автомобільним транспортом (далі - Ліцензійні умови)

Бажаний спосіб отримання ліцензії на паперовому носії ___________________________________________________________________________
(особисто, поштовим відправленням)

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця
___________________________________________________________________________

Телефон/телефакс_____________________E-mail _______________________________

Найменування філій, інших відокремлених підрозділів __________________________________
__________________________________

Місцезнаходження філій, інших відокремлених підрозділів __________________________________
__________________________________

Телефон/телефакс __________________________________

Керівник філії, іншого відокремленого підрозділу __________________________________

До заяви додаються документи, зазначені в описі.

______________________________ (найменування посади керівника
суб'єкта господарювання)

_________________
(підпис)

_______________________
(ініціали, прізвище)

М. П. (за наявності)

___ ____________ 20__ р.

Дата і номер реєстрації заяви ___ ____________ 20__ р. № _________

__________________
(підпис)

___________________________
(прізвище особи, яка прийняла заяву)

Даю згоду на обробку персональних даних для виконання вимог Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності" та Ліцензійних умов.

_________________
(підпис)

_________________________
(ініціали, прізвище)

З Ліцензійними умовами та із Законом України "Про ліцензування видів господарської діяльності" ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

_________________
(підпис)

_________________________
(ініціали, прізвище)

____________
* Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті).