Бюджетний запит додатковий (Форма 20__-3)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
17 липня 2015 року N 648
(у редакції наказу Міністерства фінансів України
від 17 липня 2018 року N 617)

1.

____________________________________________________________________
(найменування головного розпорядника коштів місцевого бюджету)

____________________________________________________
(код Типової відомчої класифікації видатків та кредитування місцевого бюджету)

2.

__________________________________________________________
(найменування відповідального виконавця)

____________________________________________
(код Типової відомчої класифікації видатків та кредитування місцевого бюджету)

3.

__________________________________________________________
(найменуваннябюджетної програми/підпрограми згідно зТиповою програмною
класифікацією видатків та кредитування місцевих бюджетів)

____________________________________________
(кодПрограмної класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів)

4. Додаткові витрати місцевого бюджету:

1) додаткові витрати на 20__ рік за бюджетними програмами/підпрограмами:

(грн)

Код Економічної класифікації видатків бюджету / код Класифікації кредитування бюджету

Найменування

20__ рік
(звіт)

20__ рік
(затверджено)

20__ рік (проект)

Обґрунтування необхідності додаткових коштів на 20__ рік

граничний обсяг

необхідно додатково
(+)

1

2

3

4

5

6

7

Зміна результативних показників, які характеризують виконання бюджетної програми/підпрограми, у разі передбачення додаткових коштів

№ з/п

Найменування

Одиниця виміру

Джерело інформації

20__ рік (проект) у межах доведених граничних обсягів

20__ рік (проект) зміни у разі передбачення додаткових коштів

1

2

3

4

5

6

затрат

продукту

ефективності

якості

Наслідки у разі, якщо додаткові кошти не будуть передбачені у 20__ році, та альтернативні заходи, яких необхідно вжити для забезпечення виконання бюджетної програми/підпрограми

УСЬОГО

2) додаткові витрати на 20__ - 20__ роки за бюджетними програмами/підпрограмами:

Код

Найменування

20__ рік (прогноз)

20__ рік (прогноз)

Обґрунтування необхідності додаткових коштів
на 20__ - 20__ роки

індикативні прогнозні показники

необхідно додатково
(+)

індикативні прогнозні показники

необхідно додатково
(+)

1

2

3

4

5

6

7

Зміна результативних показників бюджетної програми/підпрограми у разі передбачення додаткових коштів:

№ з/п

Найменування

Одиниця виміру

Джерело інформації

20__ рік (прогноз) у межах доведених індикативних прогнозних показників

20__ рік (прогноз) зміни у разі передбачення додаткових коштів

20__ рік (прогноз) у межах доведених індикативних прогнозних показників

20__ рік (прогноз) зміни у разі передбачення додаткових коштів

1

2

3

4

5

6

7

8

затрат

продукту

ефективності

якості

Наслідки у разі, якщо додаткові кошти не будуть передбачені у 20__ - 20__ роках, та альтернативні заходи, яких необхідно вжити для забезпечення виконання бюджетної програми

УСЬОГО

Керівник установи

_______________________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

Керівник фінансової служби

_______________________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)