Заява на внесення змін до угоди про умови користування надрами

Підстава для внесення зміни до угоди про умови користування надрами (відповідно до частини другої статті 16⁶ Кодексу України про надра)

☐ пункт 1

☐ пункт 2

☐ пункт 3

☐ пункт 4

☐ пункт 5

☐ пункт 6

☐ пункт 7

Наявна угода про умови користування надрами

дата

номер

Наявний спеціальний дозвіл на користування надрами

дата

номер

строк дії

Вид користування надрами

Корисна копалина
(відповідно до постанови Кабінету Міністрів України
від 12 грудня 1994 р. № 827)

Назва ділянки надр

Місцезнаходження

область

район

населений пункт

прив’язка на місцевості

Заявник

Фізична особа - підприємець

прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)

серія (за наявності) та номер паспорта

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

місце проживання

адреса для листування

Юридична особа

найменування

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ

місцезнаходження

адреса для листування

Інформація для зв’язку

номер телефону

адреса електронної пошти

Додаток

Порядковий номер

Найменування документа

Даю згоду на розкриття змісту геологічної інформації, що створена (придбана) за власні кошти

Уповноважена особа

прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)

найменування посади

Підпис заявника

(заява підписується відповідно до законодавства про електронний документообіг з накладенням на нього кваліфікованого електронного підпису або удосконаленого електронного підпису відповідно до вимог Закону України “Про електронні довірчі послуги”)