Посвідчення про якість висівок (форма 40-а)

Вид висівок ___________________________

Вологість, % __________________________
Запах ________________________________

Колір ________________________________
Смак

Особливі відмітки _____________________
______________________________________
______________________________________
Металомагнітна домішка, мг/кг ___________
Мінеральна домішка ___________________
Зараженість і забрудненість шкідниками
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Маса, кг __________ Кількість місць, шт. _____

________________________________________
(пункт навантаження)

________________________________________
(пункт розвантаження)

________________________________________
(одержувач)

________________________________________
(вагон N, назва пароплава, баржі)

Накладна, фактура № ______________________
_________________________________________
Дата виробництва _________________________
Дата пакування ___________________________

Лаборант Начальник виробничо-
________ ___________________ технологічної лабораторії _______ __________________
(підпис) (Власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ) (підпис) (Власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ)