Відривний талон на введення в експлуатацію (форма №5- гарант)

Форма № 5-гарант 

 

 Виробник (продавець) _________________________________________________________ 

                                                            (найменування підприємства, організації, юридична адреса)

_____________________________________________________________________________ 

 Ідентифікаційний код                                                                            Код згідно з 

 згідно з ЄДРПОУ        ________________                                           ДКУД     ___________

                                                         №_______ 

ВІДРИВНИЙ ТАЛОН

на введення в експлуатацію
протягом _______ років (місяців) гарантійного
терміну експлуатації

Заповнює виробник (продавець)

 Найменування товару згідно з нормативним документом, марка ______________________

_____________________________________________________________________________

Заводський номер _______________________ Дата виготовлення ____________________
(рік, місяць, число)

_____________________________________________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи виробника (продавця)) (підпис)

               М.П.

Заповнює виконавець

Виконавець __________________________________________________________________
(найменування підприємства, організації,

_____________________________________________________________________________
юридична адреса)

_____________________________________________________________________________

Дата взяття товару на гарантійний облік ___________________________________________
(рік, місяць, число)

 Номер, за яким товар взято на гарантійний облік ___________________________________

Дата введення в експлуатацію ___________________________________________________
(рік, місяць, число)

_____________________________________________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи виробника (продавця)) (підпис)

               М.П.

Підпис споживача, що підтверджує виконання
робіт з ведення в експлуатацію ____________________ ____________________
(підпис) (дата)

Корінець відривного талона на технічне обслуговування протягом ___________ років (місяців) гарантійного терміну експлуатації

№ _______

Виконавець __________________________________________________________________
(найменування підприємства, організації,

_____________________________________________________________________________
юридична адреса)

Вилучено ____________________________________________________________________
(рік, місяць, число)

_____________________________________________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи виконавця) (підпис)

      М.П.