Відривний талон на гарантійний ремонт (форма №4 - гарант)

Форма № 4-гарант 

 

 Виробник (продавець) _________________________________________________________ 

                                                            (найменування підприємства, організації, юридична адреса)

_____________________________________________________________________________ 

 Ідентифікаційний код                                                                            Код згідно з 

 згідно з ЄДРПОУ        ________________                                           ДКУД     ___________

                                                         №_______ 

ВІДРИВНИЙ ТАЛОН

на гарантійний ремонт
протягом _______ років (місяців) гарантійного
терміну експлуатації

 

Заповнює виробник (продавець)

 

 Найменування товару згідно з нормативним документом, марка ______________________

_____________________________________________________________________________

Заводський номер _______________________ Дата виготовлення ____________________
(рік, місяць, число)

_____________________________________________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи виробника (продавця)) (підпис)

               М.П.

                    

Заповнює продавець

 

Продавець ___________________________________________________________________
(найменування підприємства, організації, юридична адреса)

_____________________________________________________________________________

Дата продажу _________________________________________________________________
(рік, місяць, число)

_____________________________________________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи продавця) (підпис)

               

               М.П.

 

 

 

 

 

 

Зворотний бік відривного талона

Заповнює виконавець

Виконавець __________________________________________________________________
(найменування підприємства, організації,

_____________________________________________________________________________
юридична адреса)

_____________________________________________________________________________

Номер, за яким товар взято на гарантійний облік ___________________________________

 

Причина ремонту

Назва заміненого комплектуючого виробу, складової частини

Дата проведення ремонту (рік, місяць, число)

Підпис виконавця, номер пломбіратора

 

_____________________________________________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи виконавця) (підпис)

               М.П.

 

Підпис споживача, що підтверджує виконання
робіт з гарантійного ремонту ____________________ ____________________
(підпис) (дата)

Корінець відривного талона на гарантійний ремонт протягом ___________ років (місяців) гарантійного терміну експлуатації

№ _______

Виконавець __________________________________________________________________
(найменування підприємства, організації,

_____________________________________________________________________________
юридична адреса)

Вилучено ____________________________________________________________________
(рік, місяць, число)

_____________________________________________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи виконавця) (підпис)

      М.П.