Акт попереднього обстеження на проведення фумігації приміщень (форма 137)

Код за ЄДРПОУ _____________________

Назва підприємства __________________________

АКТ
попереднього обстеження на проведення фумігації приміщень,
суден, тари, брезентів, щитів та газової дератизації*

від «____» ____________ 20___ р.

1. Назва підприємства _________________________________________________________________

2. Об’єкт дезінсекції та його номер ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3. Опис об’єкта, з якого матеріалу побудовані стіни, підлога, дах ____________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4. Обсяг робіт: кубатура або площа об’єкта, м³ ________, м² ________, площа зовнішніх стін складських приміщень ________ м², площа прискладської території ________ м²

5. Якими отрутохімікатами збираються знезаражувати: склад ______________________________ ,

зовнішні стіни _______________________________________________________________________

прискладську територію ______________________________________________________________

6. Кількість тари та щитів, які підлягають знезараженню ___________________________________

7. Висота укладки тари ______ м, пачками чи драглистим пластом __________________________ ,

порядок укладки щитів ________________________________________________________________

8. Середньодобова температура повітря в об’єкті в період обстеження ________________________

____________________________________________________________________________________

9. Види шкідників ____________________________________________________________________

10. Обумовлений порядок підготовки об’єкта до фумігації (механічне очищення приміщень, герметизація стін, карнизів даху, укриття брезентами та ін.) _________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

11. Адміністрація пункту (підприємства) зобов’язана забезпечити такі заходи безпеки:

обгороджування захисної зони, вивішування попереджувальних знаків, закриття на замки вихідних дверей, видання наказу по пункту про фумігацію і призначення відповідальних осіб, виключення електропроводів, телефонної і сигнальної мереж, погодження з начальниками залізничних станцій порядку руху потягів у зоні загазованих об’єктів, повідомлення органів Національної поліції України, пожежного нагляду та найближчих лікарняних закладів про передбачувані роботи (потрібне підкреслити)

12. Намічений термін фумігації __________________, кількість діб експозиції ________________

13. Умови дегазації: пасивний - шляхом провітрювання через відкриті двері та вікна або шляхом виносу з об’єкта тари, брезентів, щитів, для прискорення дегазації)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

14. Для забезпечення фумігації необхідні:

мішки _________________________ шт.,

брезенти _____________________ шт.,

фумігант ______________________ кг

15. Для дезінсекції зовнішніх стін складів і прискладської території необхідне хлорне вапно ______ кг

Керівник робіт
		(підпис)		(Власне ім’я та ПРІЗВИЩЕ)
Керівник підприємства
		(підпис)		(Власне ім’я та ПРІЗВИЩЕ)
Начальник виробничо-технологічної лабораторії
		(підпис)		(Власне ім’я та ПРІЗВИЩЕ)
Представник пожежної охорони підприємства
		(підпис)		(Власне ім’я та ПРІЗВИЩЕ)

__________
* Складається в 3-х примірниках.