Заява на реєстрацію навантажувача в Держпраці

Додаток 1
до Порядку
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 28 грудня 2021 р. № 1394)

__________________________________________________
(найменування органу, що здійснює реєстрацію великотоннажних
та інших технологічних транспортних засобів)

ЗАЯВА

_____________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи та код згідно з ЄДРПОУ абореєстраційний номер облікової

________________________________________________________________
картки платника податків для фізичної особи-підприємця)

Місцезнаходження ______________________________________________

Керівник ___________________________ Телефон ___________________________

         (прізвище, ім’я та по батькові)

Адреса стоянки великотоннажного та іншого технологічного транспортного засобу ___________________________________________________________

Просимо _____________________________________________________

(викладається суть справи)

До заяви додаються такі документи: _________________________________

________________________________________________________________

(перелік документів)

Дані про великотоннажний та інший технологічний транспортний засіб:

тип _________________________________________________________

марка, модель _________________________________________________

рік випуску ____________________________________________________________

виробник (країна) _______________________________________________________

ідентифікаційні номери (заводський, шасі/рами) _____________________________

об’єм двигуна* _________________________________________________________

Оформлення доручається провести __________________________________

(посада,

________________________________________________________________,

прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності)

підпис якого ______________________________________ підтверджується.

Керівник (власник технологічного транспортного засобу) __________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності)

Місце для кваліфікованого електронного підпису або печатки

___ ____________ 20__ р.

 

Службові позначки

Присвоєно номерний знак № ______________ серія __________.

Видано свідоцтво про реєстрацію № ________ серія __________.

 

Посадова особа

______________ (підпис)

_______________________ (посада, прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності)

___ ____________ 20__ р.

__________
* Зазначається латинська літера “V”, знак рівності та об’єм двигуна великотоннажного та іншого технологічного транспортного засобу.