Відомості про осіб, щодо яких виконуються вимоги частини четвертої статті 47 Закону України “Про зайнятість населення”/ Додаток 3 / при допомозі по частковому безробіттю

Прізвище, власне ім’я,
по батькові
(за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті громадянина України)

Тарифна ставка (оклад), гривень

Кількість годин нормальної тривалості робочого часу на місяць

Кількість годин скороченого робочого часу за відповідний місяць

Працівник відмовився від працевлашту-вання (тимчасового переведення) на підходящу роботу в роботодавця з повним робочим днем (тижнем) (так*/ні)

Працівник проходить альтернативну (невійськову) службу (так*/ні)

Робота за сумісництвом (так*/ні)

Працівник отримує оплату простою, перебуває у відпустці без збереження заробітної плати, призупинено трудові відносини
(так*/ні)

Сума допомоги, гривень

* Зазначається період  (з _________________ до _________________)

Зупинення (скорочення) виробництва продукції (виконання робіт, надання послуг) охопило _______ відсотків чисельності працівників, в яких рівень скорочення тривалості робочого часу та заробітної плати становить _______ відсотків на місяць

Роботодавець перебуває у процесі припинення юридичної особи, визнаний в установленому порядку банкрутом або стосовно нього порушено справу про банкрутство, перебуває у процесі санації

Керівник (фізична особа – підприємець)

____________
(підпис)

_________________________________
ініціали (ініціал) власного імені та прізвище

Головний бухгалтер (за наявності)

____________
(підпис)

_________________________________
ініціали (ініціал) власного імені та прізвище