ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства праці та соціальної політики України
від 14 березня 2007 р. № 98

Найменування роботодавців _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (місце проживання):

Поштовий індекс _____________________ Країна _______________________________________________
Область ___________________________________________________________________________________
Район ______________________________ Місто (село/селище) ____________________________________
Вулиця ___________________________________________________________________________________
Будинок _____________________ Корпус _________________ Офіс/квартира ________________________
__________________________________________________________________________________________

Коди

за ЄДРПОУ (ДРФО)

території
(КОАТУУ)

виду економічної діяльності
(КВЕД)

форми власності
(КФВ)

організаційно-
правової форми господа-
рювання
(КОПФГ)

міністерства, іншого центрального органу, якому підпоряд-
кований
(КОДУ)*

Код форми фінансування (бюджет - 1, госпрозрахунок - 2, за рахунок членських внесків - 3, змішана - 4)

Код органу управ-
ління

1

2

3

4

5

6

7

8

Вид економічної діяльності __________________________________________________________________
Форма власності ___________________________________________________________________________
Організаційно-правова форма господарювання _________________________________________________
Міністерство, інший центральний орган, якому підпорядкована організація-респондент _______________
__________________________________________________________________________________________
Форма фінансування ________________________________________________________________________
Код та назва органу управління _______________________________________________________________
Банківські реквізити МФО __________________________________ р/р _____________________________
Банк _____________________________________________________________________________________
Керівник: прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________
Телефон: __________________________________ факс __________________________________________
Головний бухгалтер (бухгалтер чи інша особа, на яку покладено обов'язки з ведення бухгалтерського обліку):
прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________________________________________
Телефон: ____________________________________ факс _________________________________________
Кількість працюючих згідно зі штатним розкладом на момент узяття на облік __________________ з них інвалідів ______________
_________________________________________________________________________________________
До заяви додаються: _______________________________________________________________________

________________ ____ р.
М. П.

Керівник ___________________________________
(підпис, П. І. Б.)

Виконавець __________________________
(підпис, П. І. Б.)

Головний бухгалтер _________________________
(підпис, П. І. Б.)