Порядко-
вий номер

Дата та час події

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

Професія (посада) та структурний підрозділ, в якому працює потерпілий

Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)

Код виду події та причин настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння) (відповідно до Класифікатора видів подій, причин, обладнання, устатковання, машин, механізмів, транспортних засобів, що призвели до настання
нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії)

Наслідки нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії), діагноз, кількість днів непрацездатності

Дата затвердження акта за формою
Н-1 / дата направлення документів до Фонду соціального страхування

Заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам, гострим професійним захворюванням (отруєнням) (дата та номер розпорядчого документа)

Відмітка про виконання заходів, дата

Дата видачі акта за формою Н-1, прізвище, ім'я, по батькові та підпис особи, яка його отримала

Прізвище, ім'я та по батькові, підпис особи, яка зареєструвала нещасний випадок, гостре професійне захворювання (отруєння)