Втратили первинні документи? Що робити бізнесу та які строки не можна пропустити
Професійний гід від редакції 7eminar!
Акт про відмову пацієнта від переміщення в укриття
КОМУНАЛЬНЕ НЕКОМЕРЦІЙНЕ ПІДПРИЄМСТВО «_____________________________________________»
АКТ №__
про відмову пацієнта від переміщення в укриття
__.__.20__
м. _________
Ми, що нижче підписалися:
_______________________________ ___________________________,
_______________________________ ___________________________,
_______________________________ ___________________________,
склали цей акт про те, що «__» ________ 20__ року о __ год __ хв у приміщенні ____________________________________________ під час оголошення сигналу «Повітряна тривога» пацієнту:
ПІБ: _____________________________
Дата народження: __.__.20__
Відділення / палата: _______________
було запропоновано переміститися до укриття закладу за місцем розташування: _____________________________________________________________.
Пацієнту було роз’яснено необхідність переміщення до укриття у зв’язку з оголошенням повітряної тривоги, а також можливі ризики для життя та здоров’я у разі можливого ракетного чи дронового удару.
Незважаючи на надані роз’яснення та запропоновану допомогу в переміщенні, пацієнт від переміщення до укриття відмовився.
Причина відмови (зі слів пацієнта, за наявності):___________________________________.
____________________
___________ ___________
____________________
___________ ___________
____________________
___________ ___________
____________________
___________ ___________
Підпис пацієнта про підтвердження факту відмови:
_____________ /____________________
__.__.20__
Коментарів поки немає
Почніть розмову…