Бланк підтвердження діяльності (Положення № 340)

Заповнює перевізник²

1. Найменування або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) суб’єкта господарювання:

_______________________________________________________________________________

2 Вулиця, номер будинку, назва населеного пункту, району, області, поштовий індекс, країна:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. Номер телефону: ______________________________________________________________

4. Номер факсу: _________________________________________________________________

5. Електронна адреса _____________________________________________________________

Я, що нижче підписався:

6. Прізвище та власне ім’я: _______________________________________________________

7. Посада на підприємстві: ________________________________________________________

заявляю, що водій:

8. Прізвище та власне ім’я: _______________________________________________________

9. Дата народження: _____________________________________________________________

10. Посвідчення водія: серія _____ № ____________, видане ___________________________

11. Почав працювати на підприємстві з (день/місяць/рік)/серія водійського посвідчення ____

№ ____________, виданого _______________________________________________________

протягом періоду³:

12. з (година/день/місяць/рік): ...............................................................................................

13. по (година/день/місяць/рік): .............................................................................................

14.  перебував у стані тимчасової непрацездатності;

15.  перебував у щорічній відпустці;

16.  був відсутній або перебував на відпочинку;

17.  керував ТЗ, які не підпадають під підпункти 1 та 2 пункту 3 розділу І Положення,

розробленого відповідно до Регламенту (ЄС) № 561/2006 або Угоду ЄУТР;

18.  виконував іншу роботу;

19.  був готовий і доступний для виконання професійних обов’язків;

20. Місце ………....……………………………….. Дата…………………......………………………

           Підпис ………….....……………………………

Part to be fi lled in by the undertaking²

1. Name of the undertaking: ________________________________________________________

2 Street address, postal code, city, country:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. Telephone number (including international prefi x):

_______________________________________________________________________________

4. Fax number (including international prefi x):

_______________________________________________________________________________

5. E-mail address: ________________________________________________________________

I, the undersigned:

6. Name and fi rst name: ___________________________________________________________

7. Position in the undertaking: ______________________________________________________

declare that the driver:

8. Name and fi rst name: ___________________________________________________________

9. Date of birth (day/month/year):

_______________________________________________________________________________

10. Driving license or identity card or passport number: __________________________________

11. who has started to work at the undertaking on (day/month/year): ________________________

for the period³:

12. from (hour/day/month/year): .........................................................................................................

13. to (hour/day/month/year):...............................................................................................................

14.  was on sick leave;

15.  was on annual leave;

16.  was on leave or rest;

17.  drove a vehicle exempted from the scope of paragraphs 1 and 2 of item 3 of section I of the

Regulation/Regulation (EC) № 561/2006 or the AETR;

18.  performed other work than driving;

19.  was available;

20. Place ………………………………......……….. Date …………………..………………………

          Signature ………………..………………………