Заява на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту)

 

Заява
на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями - сидром таперрі (без додання спирту)

 

 

Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту) терміном дії з ____________.

Адреса місця торгівлі - _____________________________________________________________

Інформація про РРО (КОРО):

Реєстраційне посвідчення на РРО:

_________________________________________________________________________________

Модель: _________________

Модифікація: __________________________

Заводський номер: ___________________________

Виробник: __________________________________________________________________

Дата виготовлення: ____________ Реєстраційне

номер КОРО ______________________

Оплату внесено згідно із п/д ______________________.

 

 

Підпис заявника

(Керівник підприємства / фізична особа - підприємець / уповноважена особа по договору про спільну діяльність)

 

______________________ (П. І. Б.)

_______________ (підпис)

"___" ____________ 20__ р

 

 

 

I. Заява подається до:
	(найменування контролюючого органу, до якого подається заява)	(код контролюючого органу)

 

ЗАЯВА

щодо ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями та тютюновими виробами

 

1. Особа

юридична особа

фізична особа - підприємець

1.1 код за ЄДРПОУ

1.2 реєстраційний номер облікової картки платника податків

1.3 серія та номер паспорта1

 

2. Найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця

 

3. Місцезнаходження (місце проживання) заявника

 

3.1. Контактний телефон

 

4. Орган ДПС за основним місцем обліку
	(найменування контролюючого органу, за основним місцем обліку)	(код контролюючого органу)

 

5. Код та назва виду діяльності²

Код КВЕД					Назва КВЕД

 

6. Дія	7. Вид діяльності
Видача ліцензії   Внесення чергового платежу (щоквартальна сплата за ліцензію)   Переоформлення ліцензії   Видача дубліката ліцензії   Анулювання ліцензії	роздрібна торгівля алкогольними напоями   роздрібна торгівля алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту)   роздрібна торгівля алкогольними напоями (пивом)   роздрібна торгівля тютюновими виробами   роздрібна торгівля рідинами, що використовуються в електронних сигаретах

 

8. Номер ліцензії3

 

9. Адреса місця торгівлі (З вказанням класифікації закладу та площі)

 

9.1. Дата початку дії ліцензії4:

 

10. Орган ДПС за місцем торгівлі
	(найменування контролюючого органу, за основним місцем обліку)	(код контролюючого органу)

 

11. Перелік реєстраторів розрахункових операцій, які знаходяться у місці торгівлі

 

	11.1. Фіскальний номер РРО	11.1.1 Код контролю- ючого органу, в якому зареєстро- вано РРО	11.1.2. Номер реєстра- ційного посвід- чення РРО	11.1.3. Дата реєстраційного посвідченн РРО	11.2. Назва моделі (модифікації РРО	11.3. Заводський номер РРО	11.4. Виробник (код ЄДРПОУ, назва)	11.5. Дата виготов- лення РРО
+5

 

12. Інформація про внесення платежу за ліцензію:

	13.1. Код класифікації доходів бюджету	13.2. Сума	13.3. Номер платіжного документа	13.4. дата платіжного доручення (дд.мм.рррр)
+5

13.         Ознайомлений з вимогами ст. 13 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності", що підставою для прийняття рішення про відмову у видачі ліцензії є виявлення недостовірних даних у підтвердних документах, поданих здобувачем ліцензії. Виявленням недостовірності даних у підтвердних документах, поданих суб'єктом господарювання до органу ліцензування, є встановлення на момент подання документів здобувачем ліцензії чи ліцензіатом наявності розбіжності між даними, наведеними у них, та фактичних станом цього суб'єкта господарювання. Не вважаються недостовірними дані, підстава наведення яких суб'єктом господарювання не могла бути для нього завідомо неналежною.

 

14. Отримати ліцензію (документ) на провадження діяльності у паперовому вигляді (заповнюється лише якщо заява подана у електронному вигляді)			так
			ні

15. Підтверджую достовірність інформації, зазначеної в заяві, та доданих документів     

 

16. Підписант

 

Керівник підприємства фізична особа - підприємець

____________
¹Податковий номер платника податку або серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами - підприємцями, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта

² п. 7 "Вид діяльності" має відповідати п. 5 "Код та назва виду діяльності"

³ п. 8 "Номер ліцензії" заповнюється у разі внесення чергового платежу, переоформлення ліцензії, видачі дубліката ліцензії, анулювання ліцензії

⁴ п. 9.1 Дата початку дії ліцензії: заповнюється у разі вибору у п. 6 "Дія" розділу "Видача ліцензії" з урахуванням терміну розгляду заяви, встановлено статтею 15 Закону N 481

⁵ Додання необхідної кількості рядків