Звіт про використання марок акцизного податку для алкогольних напоїв, тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
15 лютого 2021 року № 102

Відмітка про одержання:
(вхідний №, дата, штамп ГУ ДПС)
____________ № __________
(дата)

_________________________________________
Код та найменування ГУ ДПС, до якого подається заявка

Звітна

Звітна нова

Від платника акцизного податку - покупця марок акцизного податку
___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) - для фізичної особи;

___________________________________________________________________________________________________________________________
податкова адреса;

___________________________________________________________________________________________________________________________
банківські реквізити (рахунок №, найменування банку))

Податковий номер або серія (за наявності) та номер паспорта платника податків ² ____________________________________________________

__________
¹Подається виробником (імпортером) щомісяця відповідно до вимог абзацу четвертого пункту 3 Положення про виготовлення, зберігання, продаж марок акцизного податку та маркування алкогольних напоїв, тютюнових виробів і рідин, що використовуються в електронних сигаретах, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2010 року № 1251 (зі змінами).
²Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи. Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

№ з/п

Код виду марки акцизного податку ³

Вид марки акцизного податку ³

Сума сплаченого акцизного податку за одиницю маркованої продукції з точністю до тисячного знака, грн (для алкогольних напоїв)/ кількість штук у пачці (упаковці) (для сигарет, цигарок та сигарил) ³

Залишок марок акцизного податку на початок звітного місяця,
шт.

Отримано марок акцизного податку у звітному місяці,
шт.

Використано марок акцизного податку у звітному місяці

Марки, повернуті продавцю для знищення,
шт.

Марки, повернуті продавцю, придатні для використання надалі, шт.

Залишок марок акцизного податку на кінець звітного місяця,
шт.

для маркування алкогольних напоїв, тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах

серії

номери

кількість марок акцизного податку, шт.

у тому числі пошкоджені в процесі виробництва та не підлягають поверненню, шт.

сума акцизного податку,
грн

код товару згідно з УКТ ЗЕД

опис товару згідно з УКТ ЗЕД

місткість тари, л/вага, (об'єм), кількість з однієї одиниці товару,
кг (л) шт.

міцність,
об. %

початкова

кінцева

початковий

кінцевий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Усього:

х

х

х

х

х

х

х

х

Дата __________________

Керівник

___________________
(підпис)

_______________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Головний бухгалтер

___________________
(підпис)

_______________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

____________
³Заповнюється відповідно до Переліку видів марок акцизного податку для маркування алкогольних напоїв, тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 15 лютого 2021 року № 102.

Директор Департаменту
податкової політики

Л. Максименко